阿司匹林在肝癌防治中的應用進展與爭議

巴桃桃， 肖 鵬， 丁夢夢， 高沿航

吉林大學第一醫院 肝膽胰內科， 長春 130021

肝癌的治療目前仍缺乏有效的處理手段，部分肝癌發現較晚，錯失手術、微波消融等機會，主要依靠化療、分子靶向藥物及免疫檢查點抑制劑治療。化療效果不理想，不良反應重；免疫治療發展迅速，但需進一步找到理想的相關抗原靶點；分子靶向藥物繼索拉非尼之后，侖伐替尼、瑞戈替尼、卡博替尼等藥物在近年來的臨床研究中進展迅速，但由于價格昂貴不易獲得，且部分藥物尚處于臨床試驗階段，仍需進一步驗證。已有多項研究證實，炎癥在腫瘤的發生發展中發揮重要作用。阿司匹林為解熱鎮痛抗炎藥，廣泛應用于抗血小板聚集、各種性質疼痛及退熱等方面。近年多項基礎及臨床研究發現，長期服用阿司匹林能降低肝癌發生風險，并影響肝癌發展。阿司匹林能否真正成為肝癌防治的輔助用藥成為備受關注的熱點領域。

針對現存阿司匹林在肝癌防治中的諸多爭議，本文就其在肝癌預防及治療中的機制及作用、應用于臨床現狀與不足以及未來需努力的方向等問題進行總結和評述。

1 炎癥在肝癌發生發展中的作用

1864年，魯道夫·維喬首次提出慢性炎癥能刺激癌癥的發生，并被此后的眾多研究所證實。研究[1-3]發現，慢性炎癥會通過多條通路損傷健康肝細胞和膽道上皮細胞，包括細胞因子信號通路TNFα、IL-6、核因子-κB(NF-κB)、c-Jun氨基末端激酶(c-Jun N-terminal kinase，JNK)、信號轉導子和轉錄激活因子3(signal transducers and transcriptional activators 3，STAT3)、天然免疫信號轉導通路和適應性免疫途徑等；同時，肝臟的免疫系統發生變化，對癌細胞的免疫監視能力降低，癌細胞存活概率明顯增加[4]。活化的炎癥細胞會釋放自由基如活性氧(ROS)，增加基因突變率，促進腫瘤細胞的轉化；并且炎癥發生時產生大量炎性細胞及介質，改變肝臟微環境，在腫瘤的生長中具有積極作用。因此控制炎癥將有助于抑制腫瘤的發生發展。

2 阿司匹林在肝癌防治中的研究進展

2.1 阿司匹林對肝癌防治的初步探索 1991年，一項納入662 464例結直腸癌患者的前瞻性隊列研究[5]發現定期服用低劑量阿司匹林可降低結直腸癌的病死率。此外，阿司匹林還可降低肺癌、前列腺癌等多種癌癥發病風險[6-8]。此后在動物實驗和體外研究[9]中發現，阿司匹林可抑制體外SMMC-7721肝癌細胞的生長增殖，同時對小鼠體內異種移植肝癌細胞具有促凋亡作用，證明阿司匹林對體內外的肝癌細胞均可以產生抑制作用。以上研究初步證實阿司匹林對肝癌的抑制作用。

美國Simon等[10]以肝癌發生為研究終點，納入133 371例研究對象，分為常規服用[每周服用2次或更多次標準劑量(325 mg)阿司匹林]和非常規服用阿司匹林(每周服用少于2次標準劑量或不服用阿司匹林)；從1980年起隨訪時間超過26年。結果顯示，與非常規服用組相比，常規服用阿司匹林可降低49%肝癌風險(調整HR=0.51，95%CI：0.34～0.77)，但若服用時間少于5年，則未能降低肝癌發生率；即每周定期服用1.5片或更多標準劑量片，持續5年以上，阿司匹林降低肝癌發生風險作用明顯。該研究結果提示，定期服用阿司匹林對肝癌發生有預防作用，并且呈現劑量時間依賴性。但該研究中研究對象平均年齡為60歲以上，白種人居多，研究結論是否適用于輕中年群體及不同種族還需進一步驗證，且在調查阿司匹林使用情況時采用問卷調查法，可能存在回憶偏倚。此外，長期服用阿司匹林的人群常聯合其他藥物治療，有較多的并發癥造成身體狀況欠佳、免疫功能低下等，可能會從多個層次影響肝癌發生[10]。

基于不斷出現的研究卻結論不一致，2018年，一項薈萃分析[11]對2017年10月1日前發表的有關研究進行了系統檢索。在檢索出的11項研究中，有6項為肝癌流行病學調查，5項為肝癌生存數據研究。Meta分析結果顯示，使用阿司匹林可以明顯降低肝癌的發生風險(HR=0.64，95%CI：0.45～0.91，P=0.014)和肝癌的2年、4年病死率(RR=0.50，95% CI：0.36～0.69，P<0.001；RR=0.67，95%CI：0.45～0.998，P=0.049)，且阿司匹林的使用與高出血風險無關(HR=0.71，95%CI：0.41～1.23，P=0.223)。雖然流行病學及生存數據的研究表明阿司匹林能夠降低肝癌發病風險，對肝癌細胞的生長起到一定的抑制作用，但在目前臨床實踐中，阿司匹林尚未應用于肝癌的輔助治療。有關阿司匹林與肝癌患病風險的相關研究信息詳見表1。

表1 阿司匹林與肝癌患病風險的相關研究

2.2 阿司匹林在肝癌防治中的作用機制

阿司匹林通過多種機制作用于肝癌細胞，主要作用途徑至今仍未明確，環氧合酶(cyclooxygenase，COX)途徑被認為是阿司匹林作用的重要通路，除此之外，非COX途徑也在不斷被發現。

2.2.1 阿司匹林通過抑制COX途徑影響肝癌發生發展 COX-2在肝癌組織中表達明顯增強，促進癌癥的發生、發展及轉移[16]。阿司匹林對COX具有抑制作用。COX是催化炎癥因子產生的關鍵酶，包括COX-1和COX-2兩種。COX-1是結構酶，正常生理情況下存在于體內大多數細胞，參與機體的正常活動；COX-2為誘導酶，分布較局限，在胎盤、睪丸、腎臟及中樞神經系統表達居多。然而，當炎癥發生時COX表達水平明顯升高[17]，促使炎性前列腺素類物質合成，引起炎癥反應、發熱和疼痛。肝細胞中COX-2的表達增強可以誘導小鼠肝細胞癌的發生。在COX-2衍生的類前列腺素驅動的肝癌中：(1)致癌因子(HB-ECG、Krt23、PAK1和TNFRSF12A)被誘導生成，致癌級聯蛋白激酶B、絲氨酸/蘇氨酸激酶33和雷帕霉素靶蛋白(mechanistic target of rapamycin，mTOR)通路顯著上調，導致癌癥發生風險增加。(2)下調甲基胞嘧啶雙加氧酶1(tet methylcytosine dioxygenase 1，TET1)，TET1可以催化5-甲基胞嘧啶向5-羥甲基胞嘧啶(5hmC)轉化，TET1降低引起5hmC減少，造成DNA超甲基化，進而導致腫瘤抑制基因(LTBP1、ADCY5、PRKCZ)的轉錄沉默，因此抑制COX-2為阿司匹林作用于肝癌細胞的重要途徑[18]。

阿司匹林通過COX-花生四烯酸-前列腺素途徑，減少前列腺素合成阻斷炎性介質的產生及破壞其所產生的促進癌細胞生長的環境，從而使得肝癌細胞生長受阻。

2.2.2 阿司匹林通過非COX途徑影響肝癌發生發展 除COX之外，阿司匹林在對抗肝癌生長及轉移方面存在其他靶點，主要包括：(1)阿司匹林可阻礙肝癌細胞的生長。①阿司匹林可抑制肝癌細胞的代謝。最新研究證實，阿司匹林可通過靶向NF-κB或NF-κB/HIF1α信號通路抑制葡萄糖轉運蛋白-1的表達，從而抑制肝癌細胞通過有氧糖酵解獲取能量[19]。此外，阿司匹林還可降低肝癌HepG2細胞和Huh7細胞的甘油三酯水平和膽固醇積累，并呈劑量依賴性，即通過降低脂代謝相關酶長鏈脂酰基輔酶A合成酶1活性導致肝癌細胞脂質代謝異常，從而干擾癌細胞的生長[20]。②阿司匹林誘導肝癌細胞凋亡與自噬。阿司匹林可誘導HepG2肝癌細胞在G0/G1期停滯，促進凋亡[21]；激活JNK促使Bcl-2磷酸化，使得Beclin-1蛋白從Bcl-2/Beclin-1復合物中解離出來，Beclin-1蛋白是自噬的關鍵調控因子，Beclin-1表達增加，Beclin-1/Vps34復合物生成增多，誘導肝癌細胞自噬，檢測可發現自噬標志物LC3ii/LC3i明顯升高[22]。此外，中醫藥抗腫瘤作用可能與癌細胞自噬有一定相關性[23]。(2)在肝癌細胞的耐藥方面，哺乳動物雷帕霉素靶蛋白復合體(mammalian target of rapamycincomplex，mTORC)是抗癌藥物的重要靶點，體外實驗[24]發現，阿司匹林通過激活AMP依賴的蛋白激酶抑制mTORC1信號轉導，并通過破壞mTOR-raptor復合物直接抑制mTORC1激酶活性，進而抑制肝癌HepG2細胞的增殖 。(3)在癌細胞的轉移與侵襲中，癌細胞與內皮細胞的黏附需要細胞間黏附分子-1和血管細胞黏附分子-1，阿司匹林可明顯抑制細胞間黏附分子-1和血管細胞黏附分子-1，造成癌細胞對血管內皮的附著作用減弱，因此影響癌細胞的轉移(圖1)。

2.3 阿司匹林作為聯合用藥在肝癌防治中的可能與啟示 阿司匹林可作為肝癌術后輔助治療藥物發揮作用。一項阿司匹林與經肝動脈化療栓塞術(TACE)聯合治療肝癌患者姑息性治療效果的回顧性研究[25]，納入120例肝細胞癌患者，其中60例在常規TACE治療基礎上服用阿司匹林治療心血管疾病、短暫性缺血發作和關節炎，對照組為60例同一時期沒有服用阿司匹林的肝細胞癌患者。結果顯示，與未使用阿司匹林者相比，服用阿司匹林的患者總體生存率得到改善，接受TACE治療后肝癌患者的生存率明顯提高。然而該研究存在選擇偏倚，患者服用阿司匹林用以治療的疾病不同，患者對阿司匹林耐受程度存在差異，上述因素對結果的影響無法詳細評估，且研究樣本數量較小，故代表性需要進一步驗證。但該研究為阿司匹林作為肝癌TACE治療術后的輔助治療，以及聯合其他介入療法提供了新的思路。

目前鑒于阿司匹林本身抗凝作用及胃腸道反應、加重出血傾向等不良反應，其尚未能作為肝癌的輔助用藥應用于臨床。聯合用藥可能減少阿司匹林用量及其不良反應。有關阿司匹林和其他藥物如索拉非尼、nutlin-3、二甲雙胍等聯合應用的研究已相繼開展，阿司匹林和索拉非尼聯合應用能增強索拉非尼的抗癌作用，二者協同抑制mTORC1活性[24,26]并可明顯改善肝癌細胞對索拉非尼的耐藥反應[27]，這為應用索拉非尼產生耐藥性的肝癌患者提供了極大的臨床治療幫助。除索拉非尼外，阿司匹林聯合nutlin-3可提高caspase-3和caspase-9水平，通過caspase級聯蛋白及激活Bcl-2/Bax信號通路多種途徑促進肝癌細胞凋亡，并協同抑制肝癌細胞增殖及腫瘤血管增長[28]。阿司匹林和二甲雙胍聯合治療可下調pAMPK和mTOR蛋白表達，促進G2/M期細胞周期阻滯和caspase依賴性凋亡，并且增強HepG2細胞β-catenin表達的細胞膜定位，從而抑制HepG2細胞的轉移[29]。此外，阿司匹林還可增強肝癌細胞對阿霉素的敏感性，SP細胞是一種特殊類型的腫瘤干細胞，存在于原發性肝癌中，較非SP細胞有較強的耐藥性，而阿司匹林可通過microRNA-491/ABGG2途徑增強SP細胞對阿霉素的敏感性，促使阿霉素抗癌作用增強[30]。阿司匹林與其他藥物共同作用于肝癌不僅較單獨應用療效增強，并在一定程度上彌補了不良反應重的缺陷，且有益于對阿司匹林作用機制的研究。這些臨床試驗為阿司匹林及與其他藥物聯合共同作為肝癌輔助用藥提供了新的研究思路。

3 阿司匹林在肝癌防治中的問題與展望

3.1 潛在問題 首先，阿司匹林在肝癌細胞的發生、發展中產生積極作用，但是其有作用于特殊人群的局限性，服用阿司匹林患者多具有心血管疾病等原發性疾病，多種原發性疾病本身對肝癌的影響，以及慢性基礎性疾病造成患者身體狀況不佳、抵抗力差，對肝癌發生的影響，與其他藥物聯合使用是否對研究結果如生存率、死亡率等有影響，目前已有的研究均未能全面評估這些因素，因此也使得研究結果仍有爭論。

其次，抑制癌癥需要口服阿司匹林的劑量及持續時間尚不能明確，不同研究中時間和劑量都不盡相同，沒有明確的標準，對于不同年齡、不同基礎疾病、不同肝癌病因劑量及服用差別，即療效最佳和不良反應最小的理想劑量及服用時間，仍需要進一步的臨床試驗和研究。

此外，長期服用阿司匹林的風險如胃腸道反應、凝血障礙、水楊酸反應等問題不容忽視，雖然有研究[25]顯示在全劑量(連續服用至少100 mg/d阿司匹林超過3個月)使用阿司匹林的TACE術后患者中，沒有增加致命性出血的風險，但3個月是否劑量小、時間短，是否對全部肝癌患者適用，此外是否需要考慮患者年齡、身體狀況、基礎疾病等因素，聯合用藥是否可在一定程度上彌補其出血等不足，以上問題均尚未明確。阿司匹林成為肝癌防治中重要的輔助用藥仍需更多深入的探索。

3.2 未來研究方向與展望 在我國，HBV感染是肝癌的最高危因素，由于HBV相關肝癌形成機制復雜，其治療也成為臨床熱點與難點。有研究[15]指出，阿司匹林可降低慢性乙型肝炎患者的肝癌發病率，包括未行干擾素治療HBV感染者。Lee等[13]開展了每日接受阿司匹林治療與慢性乙型肝炎患者肝細胞癌發生風險的前瞻性隊列研究，雖然這項研究最終提示服用阿司匹林可明顯降低HBV相關肝癌發病率，且對于核苷酸類似物使用與否結果無明顯差異，但該研究仍有諸多限制。因此，未來仍需建設高質量臨床研究隊列來探索一系列相關問題，如阿司匹林不同病因的肝癌作用有何異同？對于HBV相關性肝癌的特異性作用體現在哪些層面？除了現有機制，更深層次的機理方向如何探究？如何更好的確定臨床應用適應人群等等。此外，有關阿司匹林因抗血小板作用在肝癌中發揮作用也在探索中，包括血小板通過促進HBV特異性CD8+T淋巴細胞在肝臟聚集，從而促進免疫介導的肝損傷，抗血小板治療能減少肝內HBV特異性CD8+T淋巴細胞和HBV非特異性炎癥細胞的數量、降低肝纖維化的嚴重程度和限制肝癌的發展；在進展為肝癌的慢性免疫介導的HBV轉基因小鼠模型中，抗血小板藥物阿司匹林和氯吡格雷可以預防和延緩肝癌的發生，提高總體生存率，并且沒有明顯增加消化道出血風險等[31]。但抗血小板藥物對肝癌的影響仍需更加詳細及精準的實驗及研究。雖然，目前阿司匹林作為HBV相關肝癌輔助用藥仍然問題重重，但未來曙光仍然可期。

在未來的研究中，除阿司匹林對HBV相關肝癌作用引發特殊注目外，還將關注阿司匹林對其他不同病因肝癌的潛在作用、新的作用途徑以及最佳適用人群、最佳適用劑量、最佳適用時機等基礎及臨床實踐密切關心的相關問題，并在此基礎上落實阿司匹林應用于個體肝癌的具體作用療效，最終解答阿司匹林究竟能否加入肝癌輔助用藥的行列。