腹腔鏡輔助近端胃切除雙通道吻合術與全胃切除Roux-en-Y消化道重建術在早期胃癌治療中的應用

余建貴，曹 梔，劉 建

胃癌目前仍是亞洲國家病死率最高的惡性腫瘤，手術是唯一可能治愈早期胃癌的手段，但患者的5年生存率僅為30%～50%[1]。早期胃癌的主要術式為全胃切除術和近端胃切除術。全胃切除術后的消化道重建多以食管空腸Roux-en-Y吻合為主，能有效預防堿性反流性胃炎和反流性食管炎；但該術式無法保留十二指腸生理通路，存在Roux-en-Y滯留綜合征，可導致患者營養(yǎng)不良、胃糞石發(fā)生，影響預后[2]。

近端胃切除術不僅能達到D2胃癌根治要求，還可保留生理通道，有效降低了患者術后營養(yǎng)不良風險；但該術式喪失了賁門括約功能，導致術后反流性食管炎發(fā)生率高，降低了患者的遠期生活質量[3]。文獻報道，腹腔鏡輔助近端胃切除雙通道吻合術在保留遠端胃的基礎上重建殘胃和空腸的雙通道，能有效解決近端胃切除術的術后營養(yǎng)代謝和胃食管反流的問題[4]。本研究回顧性分析了上述兩種術式對早期胃上部癌患者的療效及遠期生存率的影響，旨在為臨床治療早期胃癌提供更多的手術方法。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年6月—2016年6月我院收治的81例早期胃癌患者的臨床資料資料。①納入標準：術前經(jīng)腹部增強CT、胃鏡及活檢確診為胃體早期腺體癌，術后病理為胃腺癌，經(jīng)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)及美國腫瘤聯(lián)合會(AJCC)頒布的第8版胃癌TNM分期系統(tǒng)評估在cTlN0M0期及以下的患者；年齡40～65歲，體重指數(shù)(BMI)21.5～28.8 kg/m2者；臨床資料完整，能接受隨訪觀察者；符合相關手術適應證，并簽署手術知情同意書者。②排除標準：對本研究術式存在禁忌證或無法耐受腹腔鏡手術者；合并其他惡性腫瘤者；術前接受放、化療及免疫治療等確定性方案者；合并嚴重基礎疾病者；肝、肺及其他器官發(fā)現(xiàn)癌轉移灶者；妊娠及哺乳期者；精神系統(tǒng)疾病者；凝血功能障礙者。按照手術方式不同分為觀察組46例和對照組35例。2組年齡、性別、BMI、術前腫瘤TNM分期比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組早期胃癌患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1麻醉及氣腹：2組患者均進行氣管插管靜脈吸入復合全身麻醉，取分腿式平臥位，常規(guī)皮膚消毒、用“五孔法”插入腹腔鏡穿刺專用套管(Trocar)，建立壓力為12 mmHg的CO2氣腹。

1.2.2對照組：采用全胃切除Roux-en-Y消化道重建術。先借助腹腔鏡探查盆腔、腹腔，再確認肝臟、網(wǎng)膜、腹膜、小腸、結腸、胰腺及胃周圍臟器處無癌細胞脫落種植及遠處轉移，參照日本《胃癌治療指南》[5]先行腹腔鏡全胃切除胃癌D2根治術+脾門淋巴結清掃術，再進行Roux-en-Y消化道重建。Roux-en-Y消化道重建過程：結扎胃與食管下段連接處，于結扎上方食管右側作小切口，距Treitz韌帶30 cm處提空腸對系膜緣作3 cm小孔，再放置于食管右側，小腸系膜左至右方位放置，采用直線切割閉合器將食管右端和近端空腸側側吻合，再關閉開口完成吻合；切除共同開口處殘留食管組織，距食管空腸吻合口40 cm處遠端空腸和近端空腸系膜對側分別做1個小切口，再做空腸Y袢側側吻合，吻合完畢，密切觀察吻合口是否存在活動性出血，再閉合共同開口，完成小腸側側吻合；常規(guī)閉合系膜裂孔，將引流管置入上腹部十二指腸殘端并引出固定于右腹壁。

1.2.3觀察組：采用腹腔鏡輔助近端胃切除雙通道吻合術。參照日本《胃癌治療指南》先行近端胃根治性切除，常規(guī)腹部探查無癌細胞脫落種植及遠處轉移后，再行近端胃切除D2根治手術，保留并骨骼化胃右動脈、胃網(wǎng)膜右動脈，選擇胃角切跡上方進行胃體切除處理，距腫瘤遠切端約5 cm處，距腫瘤近切緣3 cm處作食管切斷處理，移取標本；經(jīng)術中快速病理證實標本兩切緣為陰性。雙通道吻合術的消化道重建過程：于Treitz韌帶15 cm處以直線切割閉合器離斷空腸，離斷空腸系膜邊緣血管弓，維持邊緣血管弓充分血供，提起空腸結腸前與食管殘端作端側吻合，為第一吻合口；距第一吻合口15～20 cm處對殘胃與空腸側作側吻合，為第二吻合口；第二吻合口25～30 cm處再作近端空腸與遠端空腸側側吻合，為第三吻合口。

1.3觀察指標

1.3.1圍手術期指標：記錄2組圍手術期的臨床相關指標，包括手術時間、術中出血量、胃腸功能重建時間、術后肛門排氣時間、術后住院時間及清掃淋巴結數(shù)量。

1.3.2術后并發(fā)癥：術后每月隨訪1次，隨訪截點為術后1年，觀察并統(tǒng)計2組術后并發(fā)癥(吻合口痿、吻合口狹窄、反流性食管炎、傾倒綜合征、腸梗阻、腹瀉及餐后飽脹等)發(fā)生情況。

1.3.3營養(yǎng)狀況及生活質量：術后1年，監(jiān)測2組術后BMI情況，采用全自動生化分析儀(日立7600型)測2組血清血紅蛋白、白蛋白及總蛋白含量。術后1年，以Visick分級指數(shù)測定2組生活質量。

1.3.4遠期生存情況：2組術后均隨訪至2019年2月，比較其遠期生存率。

2 結果

2.1圍手術期臨床相關指標比較 2組手術時間、術中出血量、胃腸功能重建時間、術后肛門排氣時間、術后住院時間及清掃淋巴結數(shù)量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組早期胃癌患者圍手術期臨床相關指標比較

2.2術后并發(fā)癥情況比較 2組術后吻合口瘺、吻合口狹窄、反流性食管炎、腸梗阻發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術后傾倒綜合征、腹瀉及餐后飽脹的并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組早期胃癌患者術后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

2.3術后1年的復診實驗室檢查指標比較 觀察組術后1年BMI大于術前的發(fā)生率高于對照組，血紅蛋白、血清白蛋白含量均顯著高于對照組(P<0.05)。2組血清總蛋白比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者術后1年復診實驗室檢查指標比較

2.4術后1年的Visick分級比較 觀察組術后1年Visick分級改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組早期胃癌患者Visick分級比較[例(%)]

2.5隨訪及遠期生存情況比較 2組均進行為期5年的定期隨訪，觀察組失訪3例(6.52%)，對照組失訪2例(5.71%)，2組中位生存時間均為48個月，2組中位生存時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖1。

圖1 2組胃癌患者術后隨訪5年Kaplan-Meier生存曲線術是早期胃癌的常用治療手段，但總體療效不觀察組采用腹腔鏡輔助近端胃切除雙通道吻合術，對照組采用全胃切除Roux-en-Y消化道重建術

3 討論

我國胃癌的患病率和病死率分別為67.9/10萬和48.9/10萬[6]，外科手術是早期胃癌的常用治療手段，但總體療效不滿意[2]。全胃切除術操作簡便、吻合口少，在充分切除癌灶組織和清掃淋巴結方面優(yōu)勢顯著，且消化道重建多采用食管空腸Roux-en-Y吻合術，不僅能預防或解除食管梗阻，充分保證切緣陰性，徹底清除淋巴結，符合“無瘤”的手術原則，還可有效降低反流性食管炎發(fā)生率，提高療效[7]。尤志軍[8]認為，以食管-空腸Roux-en-Y吻合為消化道重建方式的全胃切除術，雖可擴大手術適應證，但該術式創(chuàng)傷性大，并曠置了十二指腸，極易造成患者營養(yǎng)不良，提高傾倒綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生風險。近端胃根治性切除屬于功能保留性胃切除術，可保留遠端胃和十二指腸生理路徑，不僅能保障胃癌D2淋巴結清掃效果，還解決了患者術后營養(yǎng)代謝問題，但由于殘胃食管吻合后存在胃食管反流、嘔吐、胸骨后燒灼感等現(xiàn)象，對患者的生存質量和預后造成不良影響。消化道重建方式能直接關系患者的進食能力和營養(yǎng)狀態(tài)，可對其術后生存質量產生重要影響。張永宏等[9]報道稱，將空腸雙通道吻合術應用于近端胃切除術中，通過做殘胃與空腸雙通道吻合的消化道重建，能明顯降低反流性食管炎、術后營養(yǎng)不良發(fā)生率，提高患者的術后生活質量。

本研究結果顯示，2組手術時間、術中出血量、胃腸功能重建時間、術后肛門排氣時間、術后住院時間及清掃淋巴結數(shù)量比較差異無統(tǒng)計學意義，提示腹腔鏡輔助近端胃切除雙通道吻合術治療早期胃癌能達到同全胃切除Roux-en-Y消化道重建術的治療效果，與楊宏等[10]結果相仿。本研究結果顯示，觀察組術后傾倒綜合征、腹瀉及餐后飽脹發(fā)生率低于對照組，提示腹腔鏡輔助近端胃切除雙通道吻合術治療早期胃癌能減少患者術后并發(fā)癥發(fā)生。觀察組術后BMI大于術前的病例所占比例及血紅蛋白、血清白蛋白含量較對照組更高，提示腹腔鏡輔助近端胃切除雙通道吻合術能顯著改善患者的術后營養(yǎng)狀況。觀察組并發(fā)癥減少和遠期營養(yǎng)狀態(tài)改善原因可能在于：①腹腔鏡輔助近端胃切除雙通道吻合術做殘胃與空腸雙通道吻合，食物經(jīng)第一、二吻合間15～20 cm處空腸順行蠕動，能有效刺激腸黏膜分泌促胰酶素、縮膽囊胰酶素，能引起膽囊收縮，促進胰液中各種酶分泌胃腸道多肽激素，調節(jié)胃張力，延長腸道運轉時間，促進胃體收縮，可增強胃腸動力，改善胃腸道功能，減少胃酸和膽汁反流入食管，有效預防反流性食管炎，減少胃腸道反應。②該術式保留遠端胃的儲袋功能和殘胃十二指腸路徑的正常生理通道，能增加食糜容量，促進足夠消化液充分接觸食物，提高營養(yǎng)物質吸收效率，以改善術后營養(yǎng)狀態(tài)，減少傾倒綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。③該術式對患者的心理應激反應的影響程度較小，能有效抑制交感神經(jīng)興奮，減少兒茶酚胺分泌，進而降低圍手術期應激性胃腸道反應，利于提高術式成功率，可促進患者術后康復，并對其術后遠期營養(yǎng)狀態(tài)起到一定的改善作用[3,11-15]。

本研究結果顯示，觀察組Visick分級改善效果較對照組更佳，2組中位生存時間比較差異無統(tǒng)計學意義，說明腹腔鏡輔助近端胃切除雙通道吻合術改善患者術后1年的生活質量較全胃切除Roux-en-Y消化道重建術更明顯且療效相當。

綜上所述，腹腔鏡輔助近端胃切除雙通道吻合術是一種安全有效的術式，治療早期胃癌的近期、遠期療效與全胃切除Roux-en-Y消化道重建術大致相同，其優(yōu)勢在于能明顯減少術后傾倒綜合征、腹瀉及餐后飽脹的并發(fā)癥，提高患者的生存質量。