重度支氣管哮喘患者呼吸機相關性肺炎影響因素分析

謝朝云， 熊 蕓， 蒙桂鸞， 陳應強， 楊忠玲

支氣管哮喘是呼吸系統常見疾病之一，近年來其患病率逐漸上升[1], 蘇楠等[2]對我國北京和上海等支氣管哮喘發病率進行調查并與10年前比較，顯示該病的發病率分別增加了147.9%和190.2%。重癥支氣管哮喘患者發作時，常規藥物治療往往不能及時有效的緩解病情，如繼續惡化會危及患者生命。文獻報道重癥支氣管哮喘病死率高達15%[3]。機械通氣治療重度支氣管哮喘發作非常重要，但采用機械通氣易并發呼吸機相關性肺炎(VAP)，其發病率為5%～56.49%[4]。因此了解重度支氣管哮喘患者機械通氣治療后并發VAP相關因素并采取相應措施十分重要。本研究對2015年2月—2019年9月收治并采取機械通氣治療的507例重度支氣管哮喘發生VAP相關因素進行研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2015年2月—2019年9月收治并采取機械通氣治療的重度支氣管哮喘患者507例為研究對象進行VAP相關因素分析。①VAP診斷標準：參照原國家衛生部頒發的醫院感染診斷標準診斷[5]。②重度支氣管哮喘診斷標準：中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組制定的支氣管哮喘防治指南(2016年版)進行診斷[6]。③納入標準：年齡≥18周歲；確診為重度支氣管哮喘。④排除標準：機械通氣24 h內發生肺部感染；病史記錄不詳；伴其他免疫缺陷病。

1.2方法 調查機械通氣治療重度支氣管哮喘患者的臨床資料，記錄每例患者的年齡、性別、體重指數(BMI)、有無長期吸煙史、有無糖尿病史、是否合并過敏性鼻炎、是否合并呼吸衰竭、是否合并胃食管反流病、是否合并急性呼吸道感染、心臟功能、住院天數、機械通氣天數、置管方式、置管次數、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)、使用糖皮質激素持續時間、糖皮質激素使用方法、血清白蛋白濃度、血紅蛋白濃度、血糖、是否合并VAP及其痰培養分離出的病原菌等情況。

2 結果

2.1重度支氣管哮喘合并VAP的發病率 507例患者中男312例，女195例；年齡20～101(51.39±15.09)歲；VAP發生率28.01%(142/507)。

2.2重度支氣管哮喘合并VAP患者病原菌分布特點 142例重度支氣管哮喘合并VAP患者的深部痰標本中共檢出病原菌124株,其中革蘭陽性菌株占29.03%(36/124)、革蘭陰性菌株占66.13%(82/124)、真菌菌株占4.84%(6/124)。見表1。

表1 142例重度支氣管哮喘合并VAP患者病原菌構成比

2.3單因素分析 年齡、BMI、長期吸煙史、糖尿病史、合并過敏性鼻炎、合并呼吸衰竭、合并胃食管反流病、合并急性呼吸道感染、心功能、住院天數、機械通氣天數、置管方式、置管次數、APACHEⅡ、使用糖皮質激素持續時間、糖皮質激素使用方法、血清白蛋白濃度、血糖均與重度支氣管哮喘患者合并VAP相關(P<0.05)。見表2。

表2 重度支氣管哮喘患者合并VAP的單因素分析(例)

2.4多因素分析 將上述有統計學意義的因素進行多變量Logistic回歸分析結果顯示，年齡≥60歲、合并呼吸衰竭、合并急性呼吸道感染、血糖≥11.1 mmol/L、置管次數≥2次、使用糖皮質激素持續時間≥10 d、機械通氣天數≥5 d是重度支氣管哮喘合并VAP的獨立危險因素(P<0.05)，吸入性糖皮質激素使用方法是重度支氣管哮喘合并VAP的獨立保護因素(P<0.05)。見表3。

表3 重度支氣管哮喘患者合并呼VAP的多因素logistic回歸分析

3 討論

重癥支氣管哮喘患者發作時常表現氣道黏膜肥厚水腫，氣道嚴重痙攣，迅速出現呼吸衰竭，如果未能采取有效措施，患者可在短時間內迅速死亡；需要給予機械通氣支持治療，但機械通氣又可誘發VAP[7]。本研究中507例采用機械通氣治療的重度支氣管哮喘患者中VAP發生率為28.01%(142/507)，提示VAP是采用機械通氣治療的重度支氣管哮喘患者常見并發癥，臨床應給予關注。本研究結果顯示，重度支氣管哮喘合并VAP以革蘭陰性菌為主，與趙千文等[8]研究相似，病原菌以肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌檢出率較高，與潘麗娟和王榮麗[9]研究結果類似。

文獻報道，老年患者咳嗽反射減弱，機體功能衰退，氣管表面黏液纖毛活動降低，腺體萎縮，分泌抗體減少，屏障作用減弱，易發生感染[10]。長期吸煙致支氣管肺毛細血管收縮，換氣功能下降，損傷支氣管上皮纖毛，清除功能減弱[11]。高血糖患者細胞免疫功能下降，中性粒細胞吞噬與趨化能力下降，不能有效清除病原菌[12]。合并呼吸衰竭患者因有效通氣不足、缺氧、二氧化碳殘留增加、痰液淤積等原因易發生VAP[13-14]。心功能衰竭患者出現肺靜脈高壓、肺水腫與淤血，肺毛細血管通透性增加，肺部分泌物淤積，氣道功能受損，增加VAP概率[15]。延長住院與機械通氣時間均可增加肺部感染機會；氣管置管是一種侵入操作破壞人體氣管黏膜自然屏障,尤其是氣管切開或增加置管次數可使防御屏障受到進一步削弱而增加VAP的發生[16-17]。

長期尤其是靜脈使用糖皮質激素可使中性粒細胞趨化作用抑制，免疫功能下降增加感染，但如果改為吸入給藥方法既可控制支氣管哮喘發作，又可相對減少VAP的發生[18]。BMI高患者VAP發生率較高，可能與其使用糖皮質激素引起的向心性肥胖有關；合并過敏性鼻炎易受環境因素影響誘發支氣管哮喘發作增加VAP發生。胃食管反流可造成誤吸為病原菌侵入創造條件[19-20]； APACHEⅡ評分、合并急性呼吸道感染的支氣管哮喘患者在其呼吸道內有病原菌感染，使用機械通氣治療后更易發生感染[21-22]。本研究結果顯示，年齡≥60歲、合并呼吸衰竭、合并急性呼吸道感染、血糖≥11.1 mmol/L、置管次數≥2次、使用糖質激素持續時間≥10 d、機械通氣天數≥5 d是重度支氣管哮喘合并VAP的獨立危險因素，吸入性糖皮激素使用方法是重度支氣管哮喘合并VAP的獨立保護因素。

綜上所述，重度支氣管哮喘機械通氣治療患者合并VAP相關影響因素較多，防治并發癥，控制血糖，早期拔管，減少重復置管與機械通氣時間，減少長期靜脈或口服糖皮質激素，可降低重度支氣管哮喘合并VAP發生率。