托拉塞米聯(lián)合3%高滲鹽水治療重癥顱腦外傷致顱內(nèi)高壓的效果及安全性分析

陳 法，伊西才

重癥顱腦外傷是一種常見的神經(jīng)外科疾病，是因暴力直接或間接作用于頭部而引發(fā)的顱腦組織損傷。致傷原因包括交通事故、高空墜落及重物砸傷等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)顱內(nèi)高壓[1]。甘露醇是經(jīng)典的降低顱內(nèi)高壓藥物，但具有潛在腎毒性，多次給藥可造成患者急性腎功能衰竭，提升病死率[2]。既往文獻(xiàn)報(bào)道，高滲鹽水治療顱內(nèi)高壓具有類似甘露醇溶液的效果，可明顯改善患者炎性反應(yīng)及組織缺血灌注，且3%高滲鹽水具有良好的改善腦水腫及擴(kuò)容效果[3]。托拉塞米是一種新型利尿劑，其在治療顱內(nèi)高壓方面比降顱壓藥物呋塞米更有優(yōu)勢(shì)[4]。本研究旨在探討托拉塞米聯(lián)合3%高滲鹽水治療重癥顱腦外傷致顱內(nèi)高壓的效果及安全性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年12月—2018年12月我院收治的98例重癥顱腦外傷致顱內(nèi)高壓患者的臨床資料。①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均在外傷后6 h內(nèi)入院；經(jīng)頭顱CT檢查診斷為重癥顱腦外傷；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8分；患者顱內(nèi)壓>20 mmHg且持續(xù)時(shí)間>5 min。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肢體軀體傷者；心、肝、腎等主要臟器功能障礙者；凝血功能障礙者；預(yù)估生存期<3 d；妊娠者，對(duì)本研究藥物過敏者。按照用藥不同分為對(duì)照組41例與觀察組57例。2組性別、年齡、入院GCS評(píng)分、致傷原因比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組重癥顱腦外傷致顱內(nèi)高壓患者一般資料比較

1.2治療方法 2組患者入院后接受手術(shù)治療，并常規(guī)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓等。對(duì)照組給予3%高滲鹽水治療，15 min內(nèi)快速靜脈滴注。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予托拉塞米(南京正科制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052493)每日早晨口服，初始劑量為10 mg，1/d。2組均治療3 d。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1顱內(nèi)壓相關(guān)指標(biāo)：觀察并記錄藥物起效時(shí)間、有效降顱內(nèi)壓時(shí)間、顱內(nèi)壓降至最低點(diǎn)所用時(shí)間、顱內(nèi)壓最大降幅。

1.3.2不同時(shí)間顱內(nèi)壓、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、腦灌注壓監(jiān)測(cè)：2組治療前及治療30 min、1、2、3和4 h采用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀(德國(guó)斯皮爾伯格公司生產(chǎn))監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓：將探頭置于顱內(nèi)，通過傳感器將顱內(nèi)壓波形傳至工作站，記錄顱內(nèi)壓值。同時(shí)采用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀對(duì)2組治療前后的中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、腦灌注壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.3.3氧化應(yīng)激指標(biāo)：分別于治療前后抽取2組患者靜脈血送檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、總抗氧化能力(T-Aoc)。

1.3.4GCS評(píng)分與安全性：比較2組治療前后GCS評(píng)分，并觀察2組用藥安全性。

2 結(jié)果

2.1顱內(nèi)壓相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組藥物起效時(shí)間、顱內(nèi)壓降至最低點(diǎn)所用時(shí)間顯著短于對(duì)照組，有效降顱內(nèi)壓時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，顱內(nèi)壓最大降幅顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組重癥顱腦外傷致顱內(nèi)高壓患者顱內(nèi)壓相關(guān)指標(biāo)比較

2.2不同時(shí)間顱內(nèi)壓比較 2組治療前顱內(nèi)壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療30 min、1、2、3和4 h顱內(nèi)壓顯著低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組重癥顱腦外傷致顱內(nèi)高壓患者治療前后不同時(shí)間顱內(nèi)壓比較

2.3中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、腦灌注壓比較 2組治療前后中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓組間及組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后腦灌注壓顯著高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組重癥顱腦外傷致顱內(nèi)高壓患者治療前后中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、腦灌注壓比較

2.4氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 2組治療前氧化應(yīng)激指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后SOD、GSH-Px、T-Aoc顯著高于治療前，MDA顯著低于治療前，且觀察組上述指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組重癥顱腦外傷致顱內(nèi)高壓患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5GCS評(píng)分與安全性比較 觀察組治療前后的GCS評(píng)分為(5.21±0.72)分和(13.42±1.69)分，對(duì)照組治療前后的GCS評(píng)分為(5.30±0.79)分和(11.28±1.61)分。2組治療前GCS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組GCS評(píng)分顯著高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療過程中均未出現(xiàn)急性腎功能不全、心力衰竭及凝血功能異常等不良反應(yīng)。

3 討論

顱腦外傷具有較高的致殘率和病死率，其中重癥顱腦外傷高達(dá)20%，病死率高達(dá)50%[5]。重癥顱腦外傷可誘發(fā)患者腦組織缺血、缺氧及壞死，并增加多臟器功能衰竭等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，成為腦外科最常見的死亡原因之一[6]。顱內(nèi)高壓是重癥顱腦外傷患者最常見的并發(fā)癥之一，通常認(rèn)為顱內(nèi)壓>20 mmHg時(shí)則需要進(jìn)行降顱壓治療[7]。高滲鹽水能夠有效降低顱內(nèi)壓，且降壓持續(xù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于甘露醇，是治療顱內(nèi)高壓的首選方案之一[8]。高滲鹽水治療顱內(nèi)壓升高可以在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)改善低鈉血癥，對(duì)血容量及腎功能影響較小，甚至在甘露醇脫水效果不好時(shí)可以取而代之[9-10]。

單一降顱壓藥物在增加劑量時(shí)療效有限且不良反應(yīng)不斷增多，臨床上往往采用聯(lián)合應(yīng)用降顱壓藥物，以達(dá)到有效降低顱內(nèi)高壓及減少不良反應(yīng)的目的。托拉塞米是一種新型的長(zhǎng)效吡啶磺脲類袢利尿劑，主要通過抑制Na+進(jìn)入腦脊液，抑制腦脊液形成，從而緩解腦水腫。托拉塞米的利尿作用能夠提高血尿蛋白濃度，增加血尿滲透壓，起到脫水作用[11]。與其他袢利尿劑如呋塞米比較，托拉塞米具有更高的生物利用度，且其對(duì)血糖代謝以及電解質(zhì)的影響較小[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組顱內(nèi)壓相關(guān)指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組。2組治療不同時(shí)間顱內(nèi)壓顯著低于治療前、腦灌注壓顯著高于治療前，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。2組治療后中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明托拉塞米聯(lián)合3%高滲鹽水治療重癥顱腦外傷致顱內(nèi)高壓能有效抑制患者顱內(nèi)壓升高，提高腦灌注壓。究其原因與托拉塞米具有利尿、排鈉、排鉀作用有關(guān)，托拉塞米通過作用在髓袢升支粗段抑制Na+/K+/Cl-載體系統(tǒng)，促進(jìn)Na+、Cl-排泄，從而提高滲透壓，但對(duì)酸堿電解質(zhì)平衡影響甚微。陳玲玲等[13]研究發(fā)現(xiàn)，甘露醇聯(lián)合托拉塞米治療腦出血后急性腦水腫可有效降低患者顱內(nèi)壓，保護(hù)患者神經(jīng)功能，兩者聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，與本研究結(jié)論具有相似性。

氧化應(yīng)激在重癥顱腦外傷中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，與神經(jīng)細(xì)胞凋亡緊密相關(guān)[5]。SOD可有效清除超氧陰離子自由基，MDA水平反映了細(xì)胞受自由基攻擊損害程度[14]。GSH-Px是一種過氧化物分解酶，可將過氧化物還原為羥基化合物，T-Aoc能夠反映機(jī)體氧化作用[15]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后SOD、GSH-Px、T-Aoc顯著高于治療前，MDA顯著低于治療前，觀察組上述指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，表明托拉塞米聯(lián)合3%高滲鹽水治療重癥顱腦外傷致顱內(nèi)高壓，可顯著改善患者氧化應(yīng)激水平，減輕炎性損傷。此外，本研究結(jié)果顯示，2組治療后GCS評(píng)分顯著高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，且2組治療期間均無不良反應(yīng)發(fā)生，表明托拉塞米治療可提高患者意識(shí)水平，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，安全性良好。

綜上所述，托拉塞米聯(lián)合3%高滲鹽水治療重癥顱腦外傷致顱內(nèi)高壓療效滿意，可顯著降低患者顱內(nèi)高壓，減輕氧化應(yīng)激損傷，改善預(yù)后，安全有效。