加味脫花煎在早期妊娠藥物流產中的臨床療效觀察

康義華，馬宏洋，陳幸，王田華

(1.沂源縣中醫醫院，山東 淄博 256100；2.淄博市市級機關醫院，山東 淄博 255022)

人工流產作為計劃生育失敗的一種補救措施，是婦產科門診的常見手術。隨著醫學技術的不斷發展，近20年來，早期妊娠人工流產的方式已由最初的負壓吸宮術，拓展到藥物流產(米非司酮+米索前列醇)、無痛流產、可視流產等。無痛流產和可視流產大大增加了費用和宮腔粘連、繼發不孕、再次妊娠先兆流產等并發癥的發生[1]。藥物流產則以其服用方便、費用少、痛苦小、創傷小的優勢被大多數患者所接受。但藥物流產相對吸宮術，有蛻膜脫落不全、陰道流血時間長，甚至絨毛排出不全、胃腸道不適、繼發貧血等弊端[2]，往往需要再行清宮等臨床處理。為提高藥物流產成功率并減少不良反應，近3年來，我院嘗試在傳統流產藥物的基礎上聯合中藥加味脫花煎，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2019年7月來我院門診選擇藥物流產的計劃外早孕者，剔除服用流產藥物后因陰道流血量大而提前行清宮術者，共納入600例，根據隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組300例。所有納入病例均具備藥物流產指征，年齡18～41歲(平均27.6歲)，停經40～60 d，臨床確診為宮內妊娠，排除合并內外科疾病、瘢痕子宮、子宮肌瘤。

1.2 治療方法 ①對照組：米非司酮早50 mg、晚25 mg，口服，間隔12 h，涼水服藥，共服2 d。第3天，早晨來醫院空腹頓服米索前列醇0.6 mg。見絨毛排出后，給予益母草顆粒15 g，口服，1天3次；阿奇霉素分散片0.5 mg，口服，1天1次，共3 d；②觀察組：米非司酮片米索前列醇服藥方法同對照組，另于第1天服用米非司酮開始，即給予加味脫花煎(我院自制顆粒劑，組方：當歸12 g、紅花12 g、川芎12 g、車前子9 g、牛膝9 g、肉桂6 g、白術9 g、黃芪12 g、黨參12 g、熟地9 g、木香9 g、益母草20 g、天花粉12 g)早、晚飯前各1袋。第3天來院觀察，于服米索前列醇片后2 h，再服1袋加味脫花煎，絨毛排出后，繼服加味脫花煎1袋，口服，1天兩次；阿奇霉素分散片0.5 mg，口服，1天1次，共3 d。

1.3 觀察內容 所有流產病例均于第3天入院，服用米索前列醇后計時觀察服藥至孕囊排出的時間，如超5 h無孕囊排出，可加服米索前列醇0.6 mg，8 h內孕囊排出完整，視為完全流產，如超過8 h孕囊仍未排出，視為藥物流產失敗，改為清宮術。為便于對照，不延長觀察時間，所有病例均于藥物流產后15 d入院行彩超復查，以明確子宮復舊及胚物殘留情況，并統計陰道流血停止時間。觀察兩組的完全流產率、孕囊排出時間、陰道流血時間、宮內殘留組織及不良反應發生情況。

1.4 統計分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，所有的統計檢驗均采用雙側檢驗，以P<0.05作為具有統計學意義的界限。計量資料均采用均數±標準差表示，孕囊排出時間及陰道流血時間采用中位數表示。組間計數資料比較應用卡方檢驗，計量資料組間比較應用t檢驗或秩和檢驗。

2 結果與分析

2.1 兩組基線時一般情況比較 兩組在年齡、停經天數、孕囊直徑、孕次、產次等方面差異無統計學意義(P>0.05)，兩組間具有可比性，如表1所示。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組完全流產率比較 治療組完全流產295例，施清宮術5例，完全流產率98.3%。對照組完全流產281例，施清宮術19例，完全流產率93.7%。觀察組優于對照組，具有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組孕囊排出時間比較 觀察組從口服米索前列醇至孕囊排出的時間(中位數3 h)短于對照組(中位數5 h)，應用加味脫花煎能明顯縮短孕囊排出時間，減少加服藥物和清宮術的概率，經卡方檢驗兩組間差異有顯著統計學意義(P<0.05)，如表2所示。

表2 兩組口服米索前列醇至孕囊排出時間比較

2.4 兩組陰道流血時間比較 觀察組失訪5例，對照組失訪4例。觀察組陰道流血時間(中位數6 d)明顯短于對照組(中位數11 d)，說明應用加味脫花煎可使藥物流產后陰道流血時間明顯縮短，經卡方檢驗兩組間差異有統計學意義(P<0.05)，如表3所示。

表3 兩組間陰道流血停止時間比較

2.5 兩組流產后15～20 d彩超檢查宮內組織殘留情況比較 觀察組流產后15～20 d無宮內組織殘留比例明顯低于對照組，宮內組織殘留并有血流信號者明顯低于對照組。說明應用加味脫花煎能有效促進妊娠滋養細胞的凋亡，使其活性消失，并促進子宮復舊，明顯減少胚物殘留，經卡方檢驗兩組間差異有統計學意義(P<0.05)，如表4所示。

表4 流產后15 d彩超檢查宮內組織殘留情況比較

2.6 兩組不良反應發生情況比較 兩組均未發生肝腎功能損害等嚴重不良反應，發生最多的為胃腸道不良反應(服藥24 h內出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉)，其中觀察組69例(23.0%)，對照組64例(21.3%)。觀察組和對照組分別有3例患者服藥后出現皮疹、瘙癢、皮膚潮紅等過敏反應，未做特殊處理，停藥后癥狀消失。兩組不良反應發生情況差異無統計學意義(P>0.05)。因流產后共隨訪15 d結束，出現月經恢復延等情況未做統計。

3 討論

米非司酮聯合米索前列醇方案已廣泛應用于早期妊娠流產，其作用機制主要是抗受精卵著床，誘導月經及子宮頸成熟的作用，其催經止孕的機制主要通過競爭內膜(蛻膜)的黃體酮受體，阻斷黃體酮的作用，使妊娠蛻膜變性、出血、壞死，直至流產[3-4]。藥物流產類似于自然流產，損傷小、痛苦小、費用低、心理負擔輕，并且沒有宮腔侵入性手術操作，可減少逆行性細節感染，避免了負壓吸引管和刮匙對宮腔及子宮內膜的機械性損傷，而被廣大婦女接受。但藥物流產全身不良反應發生率高、失敗率和胚物殘留率高、流產后陰道流血時間長等弊端[5]。部分婦女會因出血多、流血時間長而導致貧血或并發子宮內膜炎、盆腔炎等，可能需要再次進行刮宮治療[6]。

脫花煎，出自《景岳全書》卷五十一：“凡臨盆將產者，宜先服此藥催生最佳，并治產難經日，或死胎不下俱妙”。具有活血行滯、催生下胎之功效。方中當歸、川芎、紅花祛瘀活血，催生下胎；肉桂溫通血脈，增強行血之功；牛膝引血下行；車前子滑利泄降。全方有活血化瘀、祛瘀下胎之功。我院以“下胎益母”為原則，在張景岳脫花煎的基礎上加用黨參、黃芪、熟地、白術滋陰益氣，木香行氣止痛；同時根據現代藥理研究加用天花粉，天花粉可使胚胎組織滋養層變性壞死阻止胚胎發育，誘導宮縮[7]。與流產藥物同時應用，能促進變性、壞死的孕囊排出，減少蛻膜殘留，促進子宮復舊，明顯提高藥物流產的成功率，并減少了藥物流產后并發癥的發生。能有效彌補藥物流產的不足[8]。

綜上所述，中藥加味脫花煎應用于藥物流產中，能明顯縮短孕囊排出時間及藥物流產后陰道流血時間，藥物流產后15 d復查彩超，宮腔內蛻膜殘留率明顯減少，導致因殘留絨毛的清宮率大大降低，減少了藥物流產后的二次清宮率，從而減少了感染及宮腔黏連的機會。所以，加味脫花煎在藥物流產中干預的益處是多方面的，且效果明顯，值得推廣。