超聲在兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折中的診斷價(jià)值

伍興 李雄濤 夏敬冬

[摘要] 目的 評(píng)估超聲在疑似兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折中的診斷價(jià)值。 方法 收集2018年1～6月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院骨科急診收治的131例疑似尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的兒童病例。急診兒童骨科醫(yī)師對(duì)疑似尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的兒童首先進(jìn)行超聲檢查，再完成常規(guī)X線檢查。兩種檢查結(jié)果均采用盲法。以X線為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照，評(píng)估超聲在兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷中的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和受試者工作特征曲線（ROC）下面積。 結(jié)果 超聲檢查診斷證實(shí)55例尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，其中橈骨遠(yuǎn)端骨折36例，尺橈骨遠(yuǎn)端雙骨折16例，尺骨遠(yuǎn)端骨折3例。超聲檢查對(duì)尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷敏感性和特異性分別為93.1%和98.6%，準(zhǔn)確性為96.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值98.2%和陰性預(yù)測(cè)值94.7%。超聲診斷陽(yáng)性率與X線診斷陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.8，P = 0.371），超聲診斷和X線診斷結(jié)果一致性較好（Kappa = 0.922，P < 0.001）。超聲ROC曲線下面積為0.959（95%CI = 0.917～1.000）。 結(jié)論 超聲在診斷尺橈骨遠(yuǎn)端骨折具有高敏感性和特異性。因此，超聲是診斷兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的一種可選擇的診斷檢查方式。

[關(guān)鍵詞] 尺橈骨遠(yuǎn)端骨折;超聲;X線;診斷

[中圖分類號(hào)] R726.8 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）07（a）-0144-04

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of ultrasound in children with suspected fracture of the distal ulna and radius. Methods A total of 131 children with suspected fracture of the distal ulna and radius were admitted to the emergency Department of Orthopedics， Wuhan Children′s Hospital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science & Technology， from January to June 2018. Emergency pediatric orthopedic surgeons performed ultrasound examination first and then completed routine X-ray examination of children with suspected fracture of the distal ulna and radius. The results of both tests were blind. The diagnostic sensitivity， specificity， accuracy， positive predictive value， negative predictive value and area under the receiver operating characteristic curve （ROC） of ultrasound in children′s fracture of the distal ulna and radius were evaluated using X-ray as the standard control. Results Ultrasound examination confirmed 55 cases of fracture of the distal ulna and radius， including 36 cases of fracture of distal radius， 16 cases of double of fracture of the distal ulna and radius and 3 cases of fracture of distal ulnar. The sensitivity and specificity of ultrasound examination for the diagnosis of fracture of the distal ulna and radius were 93.1% and 98.6%， respectively， with an accuracy of 96.2%， a positive predictive value of 98.2% and a negative predictive value of 94.7%. There was no significant difference in the positive rate of ultrasound diagnosis and X-ray diagnosis （χ2=0.8， P = 0.371）， and the consistency of ultrasound diagnosis and X-ray diagnosis was good （Kappa = 0.922， P < 0.001）. The area under ultrasonic ROC was 0.959 （95%CI = 0.917-1.000）. Conclusion Ultrasound has high sensitivity and specificity in diagnosing fracture of the distal ulna and radius. Therefore， ultrasound is an alternative diagnostic test for the diagnosis of fracture of the distal ulna and radius in children.

[Key words] Fracture of the distal radius and ulna; Ultrasound; X-ray; Diagnosis

尺橈骨遠(yuǎn)端骨折是兒童最常見(jiàn)的骨折，發(fā)病率約31.1%[1]。X線作為尺橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷的金標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用。但是X線屬于電離輻射，可能危害健康，如增加惡性腫瘤的患病風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。

近年來(lái)，關(guān)于超聲診斷兒童骨折的研究日益增多[5-8]。目前超聲在診斷兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用主要是干骺端[9-11]。超聲已用于骨骺軟骨成像[12]。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）已經(jīng)應(yīng)用超聲診斷兒童其他部位的骨骺骨折[13-14]，但相關(guān)研究國(guó)內(nèi)外較少。本研究目的是探討超聲檢查診斷兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1～6月在我院骨科急診收治的疑似尺橈骨遠(yuǎn)端骨折患者共131例。所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<15歲，疑似前臂遠(yuǎn)端骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者拒絕;開(kāi)放性骨折;已行X線檢查;畸形明顯;合并前臂骨筋膜室綜合征及神經(jīng)血管損傷。其中男83例，女48例;年齡1.1～12.6歲，中位年齡8.3歲;平均就診時(shí)間（1.94±0.62）d。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

由超聲醫(yī)師對(duì)急診兒童骨科醫(yī)師進(jìn)行1 h培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為如何使用超聲檢測(cè)尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的基本彩超圖像及實(shí)際操作。檢查設(shè)備為：GE LOGIQ e床邊超聲儀（美國(guó)GE公司）。對(duì)前臂遠(yuǎn)端進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化6個(gè)平面檢查（橈骨前側(cè)、橈骨后側(cè)、尺骨前側(cè)、尺骨后側(cè)、前臂內(nèi)側(cè)、前臂外側(cè)）[15]（圖1）。前臂旋后位檢查尺橈骨的前側(cè)，前臂旋前位檢查尺橈骨的后側(cè)。探頭與尺橈骨面保持垂直，抓取特征性的圖像（圖2）。超聲判斷骨折的標(biāo)準(zhǔn)[16]包括：高信號(hào)的骨皮質(zhì)彎曲、扭曲變形或斷裂。間接性診斷骨折的體征，如骨膜下血腫，因受專業(yè)技術(shù)限制不作為骨折判斷依據(jù)。在由急診兒童骨科醫(yī)師做出超聲診斷之后，常規(guī)前臂的正側(cè)位X線片，由獨(dú)立的放射科醫(yī)師出具診斷報(bào)告。以X線為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照，評(píng)估超聲在兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和ROC曲線下面積。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)算超聲檢查與X線診斷骨折的敏感性、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，陽(yáng)性似然比和陰性似然比，采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)判斷一致性。診斷效能采用受試者工作特征曲線（ROC）分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷結(jié)果一般情況

超聲檢查診斷證實(shí)55例尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的患兒共71個(gè)骨折，其中橈骨遠(yuǎn)端骨折36例，尺橈骨遠(yuǎn)端雙骨折16例，尺骨遠(yuǎn)端骨折3例。

2.2 超聲診斷的敏感性和特異性

超聲檢查尺橈骨遠(yuǎn)端骨折假陰性4例。4例假陰性分別為2例橈骨遠(yuǎn)端骨折，1例尺骨遠(yuǎn)端骨折和1例尺骨遠(yuǎn)端骺離骨折。超聲檢查與X線診斷結(jié)果見(jiàn)表1。超聲檢查對(duì)尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷敏感性和特異性分別為93.1%和98.6%，準(zhǔn)確性為96.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.2%和陰性預(yù)測(cè)值為94.7%，陽(yáng)性似然比為68.00和陰性似然比為0.07。

2.3 超聲與X線診斷的相關(guān)性

超聲診斷陽(yáng)性率為42.0%，X線診斷陽(yáng)性率為44.3%。超聲診斷陽(yáng)性率與X線診斷陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.8，P = 0.371），超聲診斷和X線診斷結(jié)果一致性較好（Kappa = 0.922，P < 0.001）。

2.4 超聲診斷的特異度和敏感度

以X線診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，ROC曲線下面積為0.959（95%CI=0.917～1.00）。

3 討論。

X線是兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的首選常規(guī)檢查方式。Alzen等[17]回顧性分析2006例疑似骨折的患兒X線片，發(fā)現(xiàn)僅354例（17.2%）患兒確診為骨折。該研究表明了合理選擇放射學(xué)檢查的重要性。而超聲是一種無(wú)電離輻射、性價(jià)比高的輔助診斷方法。本研究證實(shí)超聲是兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折一種可選擇的診斷方式，包括尺橈骨遠(yuǎn)端骺離骨折的診斷。

超聲診斷的敏感度和特異性與是否包含關(guān)節(jié)骨折相關(guān)。Hübner等[18]報(bào)道超聲診斷橈骨遠(yuǎn)端骨折的敏感率為98.3%，因?yàn)榘岁P(guān)節(jié)骨折，特異性僅為69.3%。Hübner等[18]認(rèn)為超聲不適合診斷近關(guān)節(jié)的骨折和無(wú)移位的骺離骨折。本研究結(jié)果顯示，超聲對(duì)兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷的敏感率和特異性為93.1%和98.6%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[16]。超聲已經(jīng)用于骨骺骨折的診斷，例如：肱骨遠(yuǎn)端骺離骨折[19-20]，肱骨外髁骨折[7]等。Chen等[21]同樣的報(bào)道3例橈骨遠(yuǎn)端Salter Harris 1型骺離骨折，在X線未發(fā)現(xiàn)異常，而超聲提示骨骺損傷。因此，本研究的高敏感率和特異性提示超聲可以用于診斷尺橈骨遠(yuǎn)端骺離骨折。

本研究中超聲診斷有4例假陰性結(jié)果。超聲不能穿透骨皮質(zhì)，僅能在骨皮質(zhì)形成高回聲線。此回聲線的連續(xù)性斷裂或可見(jiàn)低回聲帶才能直接判斷骨折。由于兒童青枝骨折的特征，僅表現(xiàn)局部皮質(zhì)不平整，超聲只能發(fā)現(xiàn)局部骨膜下血腫，難以區(qū)分骨折或單純的軟組織損傷。本研究中未采用單純骨膜下血腫診斷骨折，從而導(dǎo)致病例漏診。因此，非超聲專科使用超聲診斷骨折需要一定學(xué)習(xí)曲線，健側(cè)的超聲對(duì)比有利于準(zhǔn)確的判斷骨骺損傷。

本研究顯示，超聲是一種診斷兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的可靠方法。超聲檢查與X線檢查比較具有較高的敏感性和特異性，是一種替代X線的診斷方式。

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（收稿日期：2019-12-09）