太極運(yùn)動(dòng)治療骨關(guān)節(jié)患者關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及功能障礙的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析

劉文君 郝建英

(南昌理工學(xué)院體育學(xué)院，江西 南昌 330044)

骨關(guān)節(jié)炎(OA)是一種常見慢性炎癥病變，主要是長(zhǎng)期的炎癥侵襲導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變、變性破壞、軟骨下骨硬化和慢性滑膜炎癥為特征的難治性關(guān)節(jié)病變〔1,2〕。OA患者的臨床表現(xiàn)主要為膝關(guān)節(jié)會(huì)明顯疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)畸形及關(guān)節(jié)功能障礙，部分患者會(huì)出現(xiàn)晨僵〔3,4〕。對(duì)于OA的治療，臨床上主要是進(jìn)行藥物與物理治療，藥物治療主要是口服鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛藥抗炎藥，阿片類藥物和關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇或透明質(zhì)酸衍生物，多是以鎮(zhèn)痛抗炎藥及軟骨保護(hù)劑為主〔2,5〕，而傳統(tǒng)的針灸理療和關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)則是非藥物治療手段〔6〕。但有研究〔7〕發(fā)現(xiàn)，非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥物的長(zhǎng)期服用會(huì)引起心血管的不良反應(yīng)顯著性增加并導(dǎo)致消化道出血情況。藥物療法具有明顯的局限性，只能短期緩解癥狀，副作用大，多是治標(biāo)不治本。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使得國(guó)內(nèi)外學(xué)者越來越傾向于保守治療，并開始尋求更為有效的補(bǔ)充替代療法。研究〔2〕表明，體育鍛煉的方式可以減少關(guān)節(jié)疼痛，增加靈活性和肌肉力量，調(diào)節(jié)患者情緒，從而改善患者整體健康。太極運(yùn)動(dòng)是一項(xiàng)傳統(tǒng)的健身運(yùn)動(dòng)，屬于中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，在全世界具有廣泛的認(rèn)知和影響力。太極運(yùn)動(dòng)既是一項(xiàng)體育項(xiàng)目，又是一種醫(yī)療手段，具有強(qiáng)身健體、改善人體各系統(tǒng)功能、防病治病的功效〔8〕。已有部分臨床研究表明，太極運(yùn)動(dòng)可改善OA患者的關(guān)節(jié)功能情況，但證據(jù)等級(jí)不高，仍然缺乏對(duì)這些文獻(xiàn)的論據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估〔9,10〕。本研究采用循證醫(yī)學(xué)原理和方法，檢索收集有關(guān)太極運(yùn)動(dòng)治療OA患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)太極運(yùn)動(dòng)治療OA患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬及關(guān)節(jié)功能的療效。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索步驟 對(duì)各大數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，以中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)為例，以“太極”或“太極運(yùn)動(dòng)”或“太極拳”為關(guān)鍵詞進(jìn)行初次檢索，再以“關(guān)節(jié)炎”和“骨關(guān)節(jié)炎”為關(guān)鍵詞為全文檢索詞進(jìn)行二次檢索。英文數(shù)據(jù)庫中以PubMed為例，檢索式&1 “Tai Ji”〔Title/Abstract〕、“Tai Chi”〔Title/Abstract〕、“Tai Chi quan”〔Title/Abstract〕；&2 “arthritis”〔Title/Abstract〕、“osteoarthritis”〔Title/Abstract〕；&3 “Randomized controlled trial”〔Title/Abstract〕。將&1和&2和&3合并連接進(jìn)行檢索。

1.2一般資料 ①研究類型：納入文獻(xiàn)為RCTs。②干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行太極運(yùn)動(dòng)，對(duì)照組未采取任何運(yùn)動(dòng)的措施或其他體育運(yùn)動(dòng)干預(yù)。③研究對(duì)象：納入標(biāo)準(zhǔn)：通過調(diào)查表篩選出身體健康,血壓、心臟檢查正常人群；OA患者；未曾患有糖尿病、腎上腺疾病、婦科疾病。④排除標(biāo)準(zhǔn)：閱讀摘要后判斷為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、會(huì)議文章；進(jìn)一步閱讀全文后對(duì)文獻(xiàn)沒有全文和非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，主要包括是否有隨機(jī)序列產(chǎn)生、是否分配隱藏、是否盲法、是否存在不完整資料偏倚、選擇性報(bào)道及其他可能偏倚。

1.4療效指標(biāo) (1)西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)OA疼痛指數(shù)評(píng)分，僵硬指數(shù)評(píng)分，功能評(píng)分；(2)計(jì)時(shí)起步測(cè)試(TUG)；(3)6 min步行試驗(yàn)(6MWT)；(4)其他指標(biāo)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Revman5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。如果數(shù)據(jù)是二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%CI為合并效應(yīng)量；連續(xù)變量使用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)其95%CI表示。異質(zhì)性分析：當(dāng)I2≤50%時(shí)，用固定效應(yīng)模型分析；當(dāng)I2>50%時(shí)，隨機(jī)效應(yīng)模型分析。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)328篇，通過閱讀標(biāo)題及摘要后對(duì)納入的重復(fù)性文獻(xiàn)、綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等不符合的文獻(xiàn)進(jìn)行一一排除，最終有15篇RCTs研究〔9～23〕符合納入標(biāo)準(zhǔn)，見圖1。

圖1 篩選流程

2.2納入研究的基本特征 所有符合的研究均報(bào)道了研究對(duì)象的例數(shù)、年齡大小，研究的類型和具體的干預(yù)措施及治療的時(shí)間且均進(jìn)行基線一致性分析，納入研究的基本特征見表1。

2.3納入研究的評(píng)價(jià)質(zhì)量 對(duì)符合的15個(gè)RCTs采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表評(píng)估文獻(xiàn)的質(zhì)量，有5篇〔9，13，16，19，23〕RCTs研究詳述了隨機(jī)分配的方法，如使用信封進(jìn)行隨機(jī)分配，因此在選擇性偏倚評(píng)估中定義為“低風(fēng)險(xiǎn)”研究；10篇〔11，13，15～17，19～23〕RCTs描述進(jìn)行了分配隱藏及對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者實(shí)施了盲法，實(shí)施偏倚評(píng)估定義為“低風(fēng)險(xiǎn)”研究；發(fā)現(xiàn)有9篇〔12～17，19～21〕RCTs有報(bào)道病例有失訪的情況，者是病例退出的情況，但不影響研究的實(shí)驗(yàn)進(jìn)程。綜上，所納入的研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低，研究的質(zhì)量較高。

2.4結(jié)局指標(biāo)結(jié)果

2.4.1WOMAC OA疼痛評(píng)分 共納入9篇〔9,12～14,16,18,19,21,22〕對(duì)WOMAC OA疼痛評(píng)分進(jìn)行分析。研究之間進(jìn)行異質(zhì)性分析顯示，I2=43%，固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析顯示，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組可以顯著降低WOMAC OA指數(shù)疼痛評(píng)分〔SMD=-0.78,95%CI=(-0.97～-0.59),P<0.000 01〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖2。

圖2 兩組WOMAC OA疼痛評(píng)分森林圖

2.4.2WOMAC OA僵硬評(píng)分 共納入6篇〔9,13,16,18,19,22〕對(duì)WOMAC OA僵硬評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。發(fā)現(xiàn)I2=71%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析顯示，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組可以顯著降低WOMAC OA指數(shù)僵硬評(píng)分〔SMD=-0.78,95%CI=(-1.24～-0.32),P=0.000 8〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖3。

圖3 兩組WOMAC OA僵硬評(píng)分森林圖

2.4.3WOMAC OA功能評(píng)分 共納入7篇〔9,12～14,16,18,19〕對(duì)WOMAC OA功能評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)I2=34%，采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)分析。Meta分析顯示，實(shí)驗(yàn)組可以顯著降低WOMAC OA指數(shù)功能評(píng)分〔SMD=-0.80,95%CI=(-1.01～-0.58),P<0.000 01〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖4。

圖4 兩組WOMAC OA功能評(píng)分森林圖

2.4.4TUG 共納入6篇〔10～14,17〕OA患者TUG結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。I2=69%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析顯示，實(shí)驗(yàn)組治療OA患者后，TUG結(jié)果顯著降低〔SMD=-0.56,95%CI=(-1.00～-0.12),P=0.01〕，見圖5。

圖5 兩組TUG森林圖

2.4.56MWT 共納入4篇〔12,14,16,18〕OA患者6WMT結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。 研究異質(zhì)性I2=68%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析顯示，相對(duì)于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組能顯著提高OA患者6MWT〔SMD=0.82,95%CI=(0.21～1.44),P=0.009〕，見圖6。

圖6 兩組6MWT森林圖

2.5發(fā)表偏倚 本研究對(duì)WOMAC OA疼痛評(píng)分指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖和Egger檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示，漏斗圖主觀判斷，納入研究之間分布對(duì)稱，P=0.991，95%CI=(-4.20～4.24)，可信區(qū)間包含零，表明納入的文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的情況較低，見圖7，圖8。

圖7 WOMAC OA疼痛評(píng)分漏斗圖

圖8 WOMAC OA疼痛評(píng)分漏斗圖

3 討 論

目前，對(duì)于OA的治療原則是緩解疼痛、腫脹等癥狀，減輕病人痛苦，改善膝關(guān)節(jié)功能，延緩病情進(jìn)展，減少膝關(guān)節(jié)畸形發(fā)生率以提高患者生活質(zhì)量。OA患者的治療多是采用非甾體類鎮(zhèn)痛藥和物理療法等延緩疾病進(jìn)程。運(yùn)動(dòng)療法是物理療法治療膝OA的主要方式之一，能改善患者的肌肉力量，提高其對(duì)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)控制，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，增強(qiáng)下肢力量，減少疼痛，增加身體協(xié)調(diào)性，改善身體功能。中老年人群由于身體各器官逐漸退化，不適合劇烈、高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)方式，所以運(yùn)動(dòng)的過程要遵循一般規(guī)律，科學(xué)的鍛煉身體，從運(yùn)動(dòng)的安全性和有效性考慮，中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)最為適宜。2015年中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)(2015年版)》對(duì)OA的非手術(shù)治療推薦太極拳、八段錦、游泳等中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)方法〔24〕。太極運(yùn)動(dòng)是中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)文化重要組成部分，歷史文化底蘊(yùn)深厚，深受老年人歡迎，同時(shí)太極運(yùn)動(dòng)也屬于中等強(qiáng)度的有氧健身運(yùn)動(dòng)，簡(jiǎn)化后的太極拳簡(jiǎn)單易行，具有很好的健身和預(yù)防疾病的功效。太極拳譜有言“勁由于筋，力由于骨”。所以，太極拳的很多動(dòng)作如野馬分鬃、高探馬、轉(zhuǎn)身搬攔捶等多螺旋式、抽絲式的運(yùn)勁，讓膝關(guān)節(jié)保持蓄勁和靈活，其相應(yīng)的步行能力、平衡能力得以改進(jìn)，步態(tài)獲得恢復(fù)，故對(duì)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等癥狀具有良好顯性效果〔10,25,26〕。Ni等〔16〕試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，太極拳鍛煉能顯著降低WOMAC評(píng)分，改善OA患者的關(guān)節(jié)功能。WOMAC評(píng)分從軀體疼痛、僵硬和軀體功能三大方面評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)炎患者的結(jié)構(gòu)和功能，覆蓋了整個(gè)OA的基本癥狀和體征，分值越低，說明患者功能狀態(tài)越好〔18〕。疼痛是OA患者最常見的癥狀之一，通常是對(duì)稱的且傾向于承重關(guān)節(jié)主要是膝蓋、臀部和脊柱〔2〕。僵硬也是OA患者常有的情況，特別是在早晨或經(jīng)過一段時(shí)間不活動(dòng)后。運(yùn)動(dòng)通?？梢杂兄诰徑馐芾坳P(guān)節(jié)的僵硬狀況〔2〕。本研究結(jié)果表明，太極運(yùn)動(dòng)可以顯著降低患者的WOMAC OA評(píng)分，改善患者的OA癥狀。

TUG主要是一個(gè)用于測(cè)試OA患者能夠獨(dú)立行走的靈活性評(píng)估其靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡能力，測(cè)試過程中，要求患者按日常生活穿著習(xí)慣，且以常規(guī)舒適速度行走，時(shí)間越短，說明平衡能力越好。有研究表明〔14〕，太極運(yùn)動(dòng)治療OA患者后，患者的TUG結(jié)果顯著性降低。但也有研究進(jìn)行太極運(yùn)動(dòng)治療OA后并沒有得出一致的結(jié)論〔10〕。本研究結(jié)果顯示，太極運(yùn)動(dòng)能顯著降低OA患者TUG指標(biāo)，改善患者平衡功能。6MWT主要運(yùn)用于對(duì)OA患者身體功能的整體評(píng)價(jià)〔12,27〕。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，太極運(yùn)動(dòng)能顯著增加患者6MWT指標(biāo)，改善患者身體功能。

綜上所述，太極運(yùn)動(dòng)可以顯著改善OA患者的關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、整體功能障礙狀況，且提高患者的平衡能力。但目前仍缺乏大型多中心臨床隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)結(jié)果的高質(zhì)量證據(jù)給予支持。