經前側經肌間隙入路對老年全髖關節置換術患者髖關節功能的影響

何春耒 黃世橋 楊千綺 艾芳 陳睿云

(贛南醫學院第一附屬醫院骨科，江西 贛州 341000)

人工全髖關節置換術現已成為髖關節疾病主要的治療方法，在各種髖部疾病中被廣泛使用，不僅能解決患者的疼痛問題，還可加速髖關節功能的恢復〔1,2〕。全髖關節置換術的實施是否獲益主要取決于手術具體入路，經前側經肌間隙入路、經后側經肌間隙入路均是主要的全髖關節置換術入路，目前研究不同入路髖關節置換術優劣性的相關報道較多，但何種入路方式可帶來更好的獲益目前仍未明確〔3,4〕。本研究對比經前側經肌間隙入路與經后側經肌間隙入路用于老年全髖關節置換術對患者髖關節功能的影響。

1 資料與方法

1.1納入對象 在獲得醫院倫理委員會批準同意后，選擇贛南醫學院第一附屬醫院2017年1月至2019年1月符合全髖關節置換術治療適應證并接受全髖關節置換術治療的患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②美國麻醉醫師協會(ASA)麻醉分級〔5〕：Ⅰ～Ⅱ級；③體重指數<30 kg/m2；④符合全髖關節置換術適應證。排除標準：①雙側病變需接受雙側手術者；②伴腫瘤疾病者；③伴強直性脊柱炎者；④有凝血功能障礙者；⑤既往有嚴重髖關節外傷史者；⑥合并嚴重關節炎者；⑦有全髖關節置換術手術禁忌者。脫落剔除標準：術后隨訪期間失訪的患者，術后發生嚴重并發癥并威脅生命安全的患者。

1.2一般資料 102例患者根據手術入路方式的不同分為兩組，前側入路組57例，后側入路組45例。前側入路組男37例，女20例；年齡60～85〔平均(70.14±4.67)〕歲；體重46～76〔平均(60.11±3.11)〕kg；疾病類型：股骨頸移位骨折15例，股骨頸骨折31例，骨性關節炎11例；患膝位置：37例左側，20例右側；ASA分級：Ⅰ級34例，Ⅱ級23例。后側入路組男29例，女16例；年齡60～85〔平均(71.02±4.51)〕歲；體重45～75〔平均(60.24±2.96)〕kg；疾病類型：12例股骨頸移位骨折患者，24例股骨頸骨折患者，9例骨性關節炎；患膝位置：30例左側，15例右側；ASA分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級18例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.3手術方法

1.3.1術前準備 詢問病史，若患者合并基礎疾病則給予對癥治療；術前完善相關檢查；常規給予患者髖關節正側位X線攝片，術前配血避免突發出血情況發生；術前1 d為患者經驗性選擇抗生素使用，待患肢腫脹程度減輕后再視情況擇期給予手術治療。

1.3.2特殊體位與要求 全身麻醉后取側臥位，固定前后骨盆，患肢朝上，可拆除手術床骨盆以下后半部分，便于操作，無菌帶將健側小腿后方固定，股骨端充分暴露后對患肢合理處理，避免污染。

1.3.3前側入路 經前外側肌間隙入路行全髖關節置換術治療：患者取健側臥位，操作者站立于患者的前方，自大粗隆尖端下方沿股中線取一個合適的直切口，將皮下闊筋膜組織切開，臀中肌與股外側肌充分顯露，自大粗隆尖前2/3與后1/3的交界處作切口，將臀中肌分離；作合適長度的切口于大粗隆遠端，切開股骨外側肌，切口至股骨，保證關節囊顯露理想，沿內側作合適長度切口，切口形狀為U形，股骨截骨，患肢位置合理調整，股骨頸截骨，將骨塊取出，測量各截骨長度，選擇合適髖臼假體置入，處理股骨頸外側顯露部位，假體安裝完成后復位髖關節，止血后置管引流。

1.3.4后側入路 經后外側肌間隙入路行全髖關節置換術：自髂骨后上峭前50 mm處做切口，切口長度到達股骨大轉子的后緣，切口形狀為弧形。闊筋膜上做手術切口，分離臀大肌，將分離的臀大肌沿纖維方向牽拉，進群外旋確保其充分顯露并實施合理分離操作，對旋動脈分支合理結扎，切除圓韌帶與股骨頭等組織，暴露股骨近端并實施擴髓操作，將假體置入后復位髖關節，止血后置管引流操作。

1.3.5術后處理 術后給予患者經驗性抗生素抗感染處理，并實施鎮痛等治療，觀察患者生命體征與各功能情況，制定合理康復計劃。

1.4觀察指標 ①手術相關指標：包括切口長度、術中失血量、術后首次下床活動時間及住院用時；②髖關節功能恢復情況：術后隨訪時間為12個月，分別于術前、術后1個月、6個月、12個月采用Harris全髖關節療效評分評估關節功能恢復情況〔6〕：評分總分0～100分，分值高提示功能好；③并發癥：術后隨訪期間觀察、記錄并比較兩組并發癥發生情況，包括術后感染、假體脫落、骨水泥反應、下肢深靜脈血栓等。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、非參數秩和檢驗、χ2檢驗、連續校正檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術相關指標比較 前側入路組手術切口、術中失血量、下床活動時間、住院用時均明顯低于后側入路組短，差異均有統計學意義(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2兩組Harris關節功能評分比較 術后不同時點，兩組Harris髖關節功能恢復評分均較術前明顯提高，差異均有統計學意義(均P<0.05)，且隨訪各時點前側入路組評分均明顯高于后側入路組，差異均有統計學意義(均P<0.001)。見表2。

表2 兩組Harris關節功能評分比較分)

2.3兩組術后并發癥發生率比較 兩組隨訪期間并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組隨訪期間并發癥比較〔n(%)〕

3 討 論

髖關節置換術作為一種主要的髖部疾病外科治療術式，可幫助患者在術后髖關節功能更好更快地恢復，提高患者生活質量〔7〕。要保證全髖關節置換術實施最大獲益，為患者找到一種合適的手術入路極為關鍵，合適的手術入路對縮小手術切口、減少創傷、增加手術成功率等均有積極意義〔8〕。

目前，全髖關節置換術開展主要入路包括前外側、后外側及外側3種，其中直接外側入路髖關節置換的開展會為患者帶來較大的創傷，延長患者術后髖關節功能恢復時間，臨床應用受到限制；故其他兩種前外側與后外側入路方式便成了全髖關節置換術主流入路方式，均能帶來一定獲益，但任何方式均有其優劣，故兩者的使用在全髖關節置換術中依然有一定局限，因此在選擇的優先性方面存在較大爭議〔9，10〕。研究發現，全髖關節置換術的合適入路方式選擇直接決定了髖部疾病患者術后生活質量的好壞〔11〕。全髖關節置換術既往相對常見的入路為經后外側入路，這種入路方式帶來的解剖層次感更為清晰，但需要注意的是這類入路方式術中髖臼前部不容易暴露，極易導致術后發生假體脫位，影響治療效果，甚至部分需要行2次手術〔12，13〕。此外，還有研究發現，經后外側入路行全髖關節置換術可能會發生假體放置位置不準確的情況，影響手術效果，不利于患者術后髖關節功能的恢復〔14〕。近幾年，全髖關節置換術不斷朝著微創術式發展與突破，其中主要的微創入路方式以經前側經肌間隙入路為代表，這類入路方式術中可不作較大切口，便能直接通過臀中肌的前緣及闊筋膜之間的肌間隙進入操作，該入路方式大大減少了關節置換期間對髖關節肌肉的損傷，明顯縮短了術后住院治療時間〔15，16〕；此外，這類入路方式還能保證髖臼的充分顯露，減少手術操作對外展肌帶來的損傷；同時，經前側經肌間隙入路全髖關節置換術還可將假體精準放入，保證髖臼杯同股骨頭之間覆蓋準確，這對減少術后關節脫位發生風險意義重大；最后，經前側經肌間隙入路全髖關節置換術還不會對髖關節完整性造成破壞，較其他入路方式對關節囊造成的破壞更少〔17，18〕。

本研究結果提示經前側經肌間隙入路全髖關節置換術對老年髖部疾病患者的髖關節功能影響更好，更為安全可靠。但仍需注意，經前側經肌間隙入路全髖關節置換術也有局限，手術實施期間需要借助其他特殊儀器進行操作，這就要求操作者有較熟練的操作技術及對其他特殊儀器的操作技巧，這樣才可保證手術操作的正確性、有效性與安全性。