MRI動態增強聯合DWI篩查老年胃癌淋巴結轉移

張靜 齊玲俊 王輝

(1烏魯木齊市友誼醫院放射科，新疆 烏魯木齊 830049；2新疆維吾爾自治區人民醫院放射科)

胃癌是常見的惡性腫瘤，根治術是主要治療手段，同時結合靶向治療、放射治療、化療等新技術的應用提高了治療效果〔1〕。胃癌治療方案的合理制定需以準確臨床診斷結果作為基礎，并盡早準確診斷胃癌分期、病理類型、是否存在轉移等〔2〕。淋巴結轉移是胃癌主要轉移方式，胃癌患者是否伴有淋巴結轉移與其生存質量及預后息息相關〔3〕。故早期準確判斷胃癌患者是否伴淋巴結轉移尤為關鍵。臨床實際工作中，判斷胃癌患者是否伴淋巴結轉移多采用影像學檢查的手段，包括計算機斷層掃描(CT)掃描、超聲、磁共振成像(MRI)等，其中超聲內鏡檢查屬于有創操作，患者接受度較差；MRI和CT均屬于無創技術，但CT技術對軟組織分辨率低下，尤其是對于直徑不足0.5 cm的淋巴結掃描準確度偏低；MRI靈敏度較高，可用于腋窩、頭頸等多處淋巴結轉移的篩查，但目前該技術在胃癌淋巴結轉移中的應用并不多見〔4,5〕。本研究主要觀察老年胃癌患者淋巴結轉移的MRI動態增強表現與彌散加權成像(DWI)篩查結果，旨在探討MRI動態增強聯合DWI篩查老年胃癌淋巴結轉移的價值。

1 資料與方法

1.1納入對象 回顧分析2017年10月至2019年10月經手術病理確診的60例老年胃癌患者，病歷資料完整、年齡≥60歲、入組影像學檢查結果資料完整、均經病理學診斷證實、患者均為首次發病、術前均未接受放射治療或化療、均知情同意。排除合并其他惡性腫瘤疾病的患者、合并其他重要臟器衰竭的患者、心臟瓣膜置換術或既往有心臟起搏器安裝的患者、伴動脈瘤的患者。男39例，女21例；年齡60～80歲，平均(71.02±5.51)歲；病灶部位：胃竇癌30例，胃體癌19例，賁門癌11例。

1.2分組 將術后病理證實的發生淋巴結轉移的納入轉移組，其他未發生淋巴結轉移的作為未轉移組。轉移組21例中男14例，女7例；年齡60～80歲，平均(71.12±5.49)歲；病灶部位：胃竇癌11例，胃體癌7例，賁門癌3例。未轉移組男25例，女14例；年齡60～79歲，平均(70.96±5.69)歲；病灶部位：胃竇癌19例，胃體癌12例，賁門癌8例。轉移組與未轉移組的性別、年齡、病灶部位差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.3檢查方法 檢查儀器為荷蘭飛利浦公司提供的1.5T超導磁共振設備，造影劑由德國拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司生產提供，釓噴酸葡胺注射液(馬根維顯)，經回波平面成像序列(EPI)-DWI實施MRI擴散成像，層厚：5 mm，層間距：1.5 mm，矩陣：128×256，軸位成像。TE：84 ms，TR：2500 ms，擴散敏感因子b=400、800 s/mm2。于病灶最大層面測量信號強度值，并計算表觀擴散系數(ADC)值，ADC=(ln〔S1/S2〕)/(b2-b1)〔6〕。由兩名影像科有資深工作經驗的醫師共同判斷結果，在確定目標淋巴結之后，測量各個淋巴結的短徑、長徑及ADC，取3次測量均值作為最終結果。比較轉移與未轉移患者的ADC值，并采用受試者工作特征(ROC)曲線檢驗ADC值診斷胃癌淋巴結轉移的最佳截斷值，得到陽性結果后，將該結果與手術病理結果進行比較，得到影像學手段診斷老年胃癌患者淋巴結患者的價值。同時描述病灶形態、內部強化方式、分布等，比較轉移組與未轉移組的MRI動態增強掃描表現及最大增強斜率(MSI)值。

1.4統計學方法 應用SPSS20.0統計學軟件進行正態分布檢驗，t檢驗，Mann-WhitneyU秩和檢驗，Kappa檢驗。

2 結 果

2.1轉移組MRI動態增強表現 轉移組術前接受MRI動態增強掃描，病灶平均直徑為(18.71±7.11)mm；多呈不規則形狀，多檢出毛刺征，病灶增強早期呈現出不均勻快速強化，少部分可見集簇狀強化，多為腫塊樣病變。

2.2兩組MRI動態增強掃描與DWI檢查的主要參數比較 轉移組MSI值低于未轉移組，當擴散敏感因子b分別為400、800 s/mm2時，轉移組ADC值均低于未轉移組，差異均有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組MRI動態增強掃描與DWI檢查的主要參數比較〔M(Q25，Q75)〕

2.3MSI、ADC預測老年胃癌患者淋巴結轉移效能的ROC曲線檢驗結果 將MSI與不同b值下ADC值作為檢驗變量，將老年胃癌患者發生淋巴結轉移作為狀態變量，繪制ROC曲線顯示，MSI對應的ROC曲線下面積(AUC)為0.886，b值分別為400、800 s/mm2對應的ADC相應的AUC分別為0.770、0.952，均>0.7，診斷效能高。各參數對應的最佳閾值分別為：230.15、1.20、1.12。見圖1。

圖1 MSI、ADC預測老年胃癌患者淋巴結轉移效能的ROC曲線

2.4MRI動態增強、DWI單獨聯合篩查老年胃癌患者淋巴結轉移的效能分析 MRI動態增強篩查與金標準一致性Kappa值為0.634，特異度、靈敏度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為87.18%(34/39)、76.19%(16/21)、83.33%(50/60)、76.19%(16/21)、87.18%(34/39)；DWI篩查與金標準一致性Kappa值為0.746，特異度、靈敏度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為89.74%(35/39)、85.71%(18/21)、88.33%(53/60)、81.82%(18/22)、92.11%(35/38)；聯合篩查與金標準一致性Kappa值為0.757，特異度、靈敏度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為84.62%(33/39)、95.24%(20/21)、88.33%(53/60)、76.92%(20/26)、97.06%(33/34)。聯合診斷的靈敏度、準確度、陰性預測值高于二者單獨使用，且與金標準的一致性指數Kappa值為0.757，與金標準一致性最好。

3 討 論

研究顯示，胃癌患者是否伴淋巴結轉移對其預后有直接影響，同時淋巴結轉移也是決定治療方案的關鍵因素〔7，8〕。胃癌的轉移表現出明顯的侵襲性，患者胃腔周圍淋巴結血管異常豐富，原發腫瘤細胞可能會經血管引流累及遠處淋巴結，超出70%的腫瘤轉移方式是經淋巴結發生轉移，但因為胃組織周圍的淋巴結位置多隱蔽，且體積偏小，故經活檢或初診檢出難度大〔9，10〕。

目前，對于惡性腫瘤患者是否發生淋巴結轉移及淋巴結轉移的程度，國際上通用TNM分期中的N分期作為標準，N0代表無轉移，N1～N3則代表淋巴結轉移不同程度，但這種方法多用于淋巴結清掃術后或開腹探查，屬于有創性操作〔11〕。臨床上現今主要用于胃癌術前淋巴結轉移篩查的方法仍以影像學技術為主，包括CT檢查、超聲內鏡檢查及MRI檢查等，其中超聲內鏡檢查可經超聲波檢查黏膜病變的情況及淋巴結是否有侵犯發生來判斷淋巴結的轉移，但其缺點是屬于有創操作，患者接受度不高〔12〕；其他CT與MRI均為無創檢查，應用較超聲內鏡相對廣泛，各有其優勢與不足，且以MRI的應用價值更受認可〔13〕。與超聲內鏡比較，MRI具有的優勢是能夠多方位且多序列的成像，對軟組織定位有較高的分辨率，新一代MRI儀的應用不僅提高了掃描速度，還提高了圖像的分辨率，尤其是MRI動態增強掃描的應用價值備受認可，且該技術并不會為患者帶來輻射，相對安全〔14〕。本研究結果顯示，MSI是MRI動脈增強掃描得到的主要參數，主要代表了微循環血流量，隨著微循環血流量的降低，惡性腫瘤浸潤程度嚴重〔15〕。需要注意的是MRI動態增強掃描極易受對比劑、磁共振信號等因素影響，可能有假陽性或假陰性結果發生。

MRI DWI較動態增強掃描用于組織內結構探查的敏感性更高，其原理主要是經觀察病灶信號強度，并結合ADC值來評估組織內水分子擴散狀態，可用于多處淋巴結轉移的判斷〔16〕。MRI的DWI技術診斷淋巴結轉移多以ADC值來體現，但隨著b值的改變，也會對診斷的敏感性產生影響〔17〕。研究發現，隨著b值增加，MRI DWI權重增加，組織間的對比也有所增加，可以提高診斷的敏感性〔18〕。但因為腹部呼吸產生的偽影可能會影響到成像質量，故該技術一直較少用于腹部惡性腫瘤淋巴結轉移的檢測。但隨著近幾年成像技術發展，目前該技術在腹部腫瘤淋巴結診斷中也逐漸被使用。本研究結果提示MRI動態增強聯合DWI篩查老年胃癌淋巴結轉移更具價值。但因目前臨床上相關的研究較少見，本次研究所得結果尚無較多循證證據支持，加之納入樣本量較少，結果的真實性尚待檢驗，故還需進一步展開大樣本、長時間的研究加以驗證。

綜上，MRI動態增強聯合DWI篩查老年胃癌淋巴結轉移準確度、靈敏度更高，與手術病理結果的一致性更好，更具診斷價值。