微生態制劑聯合HVHF對老年重型顱腦損傷患者血流動力學、免疫炎性反應及預后的影響

劉明 李永奇 李凱

(皖北煤電集團總醫院神經外科，安徽 宿州 234099)

重型顱腦損傷(SCCI)是神經外科較為常見的急重癥之一，主要是由直接或間接暴力作用于頭部而引發的顱腦組織損傷，包括顱內血腫、顱骨骨折等，且臨床上常以癲癇、意識障礙、肢體癱瘓等為主要表現〔1〕。據報道，近年來我國SCCI患者呈急劇上升趨勢，每年的發病率可達1.0‰～1.5‰，且具有起病急、病情發展快及致殘致死率高等特點，另外患者常處于高分解及高代謝狀態，再加上機體無法正常進食，勢必會出現營養障礙、免疫功能下降等諸多并發癥，同時SCCI后的嚴重腦水腫死亡及致殘率極高，嚴重影響患者預后〔2〕。因此針對SCCI臨床上急需一些安全有效的治療方式，其中微生態制劑雙歧桿菌四聯活菌片具有修復胃腸道黏膜屏障，維護腸道微生物平衡及增加免疫力等諸多功能，且文獻報道將其添加至早期腸內營養中可更好地改善SCCI患者的預后〔3〕；而高容量血液濾過(HVHF)是一種連續性血液凈化新技術，可通過彌散、對流及吸附的原理對炎癥介質等進行清理，更精確地調整機體賴以生存的內環境，對SCCI有重要的臨床價值〔4〕。本研究通過分析微生態制劑聯合HVHF對老年SCCI患者血流動力學、免疫炎性反應及預后的影響，旨在為SCCI老年患者治療方式的優化選擇提供一定的臨床參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年2月至2017年5月皖北煤電集團總醫院神經外科收治的老年SCCI患者60例，根據治療方式分為研究組及對照組各30例，研究組男18例，女12例；年齡62～72歲，平均(66.8±9.0)歲；損傷類型：腦干損傷4例、腦挫裂傷11例、硬膜下血腫9例、硬膜外血腫6例；受傷原因：高處墜落傷12例、車禍傷11例、打擊傷7例；格拉斯哥(GCS)平均(6.5±1.2)分。對照組男16例，女14例；年齡64～71歲，平均(67.2±8.8)歲；損傷類型：腦干損傷6例、腦挫裂傷10例、硬膜下血腫8例、硬膜外血腫6例；受傷原因：高處墜落傷11例、車禍傷11例、打擊傷8例；平均GCS評分(6.2±1.4)分。納入標準：(1)患者均在傷后6 h內入院，且均經相關檢查診斷為初診SCCI；(2)所有患者排除心、肝、腎及造血系統等疾病；(3)所有患者排除既往有消化道大出血史、休克未糾正、凝血及免疫功能障礙等；(4)所有患者排除營養不良、無法進行腸內營養者及合并糖尿病等內分泌疾病者；(5)所有患者預計生存期超過1個月；(6)所有家屬簽署治療知情同意書。兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 兩組均建立顱內壓(ICP)及脈波輪廓溫度稀釋連續心排量監測(PiCCO)等有創監測。對照組常規給予止血、激素、降顱壓(顱腦手術和(或)腦室引流及甘露醇等脫水劑、機械通氣支持、營養神經、維持水電解質平衡、補液及常規護理等對癥支持治療，且待循環、呼吸、電解質及酸堿平衡相對穩定后即可行腸內營養支持治療，連續治療1個月。研究組在對照組基礎上，聯合HVHF治療，采用PRISMA血透機，經股靜脈留置雙腔導管建立血管通路，運用前稀釋方式，置換液流量60 ml/(kg·h)，血流量為180～220 ml/min，超濾量依照機體容量負荷進行調整，并及時更換濾膜(每24 h或出現濾器凝血時更換)，連續治療3 d，同時加用雙歧桿菌四聯活菌片(規格：0.5 g/片)630 mg，經研磨水化后自鼻飼管內注入，3次/d，連續治療1個月。

1.3評估指標 (1)比較兩組治療前后血流動力學相關指標：平均動脈壓(MAP)、外周血管阻力指數(SVRI)、胸腔內血容量指數(ITBVI)及血管外肺水指數(EVLWI)的變化；(2)比較兩組治療前后ICP及頸內靜脈血氧飽和度(SjvO2)水平的變化；(3)比較兩組治療前后免疫相關指標(IgA、IgG、IgM)的變化；(4)比較兩組治療前后炎性及氧化應激反應相關指標：白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、超氧化物歧化酶(SOD)及過氧化氫酶(CAT)的變化；(5)應用GCS評估兩組治療1個月的預后差異情況。兩組分別在治療前后抽取空腹靜脈血4 ml，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒及BioSpectrometer分光光度計分別測定血清中相關指標水平。

1.4統計學方法 運用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后血流動力學相關指標比較 治療前兩組血流動力學相關指標差異無統計學意義(P>0.05)，治療后3 d，研究組ITBVI及EVLWI水平均較對照組明顯改善(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后血流動力學相關指標比較

2.2兩組治療前后ICP及SjvO2水平比較 治療前兩組ICP及SjvO2水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后研究組均較對照組明顯改善(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后ICP及SjvO2水平比較

2.3兩組治療前后免疫相關指標比較 治療前兩組免疫相關指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后研究組免疫相關指標均較對照組明顯改善(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后免疫相關指標比較

2.4兩組治療前后炎性及氧化應激反應相關指標比較 治療前兩組炎性及氧化應激反應相關指標水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后研究組均較對照組明顯改善(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后炎性及氧化應激反應相關指標比較

2.5兩組治療1個月的預后差異比較 治療前研究組與對照組GCS評分〔(7.1±0.5)、(7.0±0.6)分〕差異無統計學意義(P>0.05)，治療后研究組〔(12.5±1.8)分〕較對照組〔(10.1±1.2)分〕改善明顯(P<0.05)。

3 討 論

SCCI在臨床上常指顱腦損傷昏迷大于6 h或再次出現昏迷的狀態，且患者多存在負氮平衡，進而會加重繼發性腦損傷的程度，病死率高達60%。文獻指出，SCCI患者多處于高分解及高代謝的應激狀態，而SCCI患者又多伴有不同程度的意識障礙，因此無法正常進食，進而可引發胃腸蠕動及血流灌注的減少，最終勢必會減弱胃腸屏障功能，此時外界的病原微生物極易在機體內快速繁殖而放大炎性因子的級聯反應，從而形成惡性循環，最終影響患者預后〔6〕。另外有研究報道SCCI早期出現的嚴重腦水腫與局部損傷、組織缺血再灌注等因素觸發對腦神經系統及全身各器官損害的炎性反應密切相關，而此反應還可誘發其他系統及器官功能障礙的發生，又進一步加劇了腦水腫程度，因此亦形成惡性循環，同樣影響患者預后〔7〕。因此如何安全有效改善患者的胃腸道黏膜屏障功能及腦水腫情況，對減輕機體的炎性應激狀態及改善預后有非常重要的臨床價值〔8〕。

本研究結果顯示，治療前兩組血流動力學相關指標比較均無差異，而治療后3 d研究組較對照組改善明顯，分析原因可能與HVHF可改善SCCI患者肺水分布、肺水腫的嚴重程度及可預防神經源性肺水腫的發生有關，同時研究組MAP及SVRI在治療過程中更加趨于穩定，表明HVHF可使血流動力學參數更為平穩〔9〕。另外，本研究結果表明HVHF可有效改善血管源性水腫，同時經HVHF治療后患者的腦代謝水平有所下降，有利于改善患者腦組織灌注及氧代謝情況，與相關文獻結果一致〔10〕。

IgA、IgM、IgM均是由活化的B淋巴細胞分泌的體液免疫反應的效應物質，在腸黏膜的局部免疫、補體及免疫細胞的活化等方面均發揮重要作用〔11〕；另外IL-6、TNF-α作為反映機體炎性反應狀況的炎性因子，常與顱腦損傷患者神經細胞損傷程度及預后呈正相關，且高水平往往提示患者病情危重，而GSH-Px、SOD及CAT現已明確為SCCI相關的氧化應激反應酶類，其中SOD及CAT水平升高對腦組織損傷起保護作用，而GSH-Px則相反〔12，13〕。本研究結果表明微生態制劑聯合HVHF對老年SCCI患者療效更為顯著，分析原因如下：(1)微生態制劑屬益生菌，可刺激胃腸道的局部免疫，并提高胃腸道免疫球蛋白水平，從而發揮免疫促進效果；(2)微生態制劑可直接競爭性抑制腸道病原微生物的生長，從而減少腸源性內毒素的產生并抑制腸黏膜局部炎性反應；(3)HVHF 可有效濾過并清除血液中小型炎性介質，從而顯著降低機體炎性因子水平，最終減輕炎性反應所造成的組織器官損傷程度〔14〕。本研究結果進一步表明微生態制劑聯合HVHF更有利于促進老年SCCI患者的恢復，與相關研究結果一致〔15〕。

綜上，微生態制劑聯合HVHF對老年SCCI患者的療效更為顯著，不僅有利于維持心血管及血流動力學的穩定，同時還可降低其ICP及腦代謝水平，并可改善機體的免疫功能及炎性狀態，最終提高預后。