心率變異性在機械通氣患者鎮靜深度監測中的臨床價值

趙千文 吳海華 謝玉萍

(上海交通大學醫學院附屬同仁醫院海南分院重癥醫學科，海南 瓊中 572900)

ICU患者因病情等原因術后導致切口疼痛、有創檢查及機械通氣等引起的心理應激行為，通過鎮靜鎮痛可有效緩解應激反應，防止應激反應造成的心肌氧耗增加等。目前臨床評價鎮靜水平多采用腦電雙頻指數(BIS)，可直接評價患者用藥后的鎮靜水平〔1〕。心率變異性(HRV)主要表示患者心臟搏動和間期時發生的變化。有研究顯示，HRV可對正常心血管系統的穩定進行調節，直接反映患者副交感神經及心臟交感神經活動的均衡性和緊張性〔2〕。臨床可通過多通道動態心電圖進行監測HRV變異，此指標已成為潛在監測人體生理和病理變化的主要指標。ICU術后行機械通氣治療的患者多伴有應激反應，導致機體內自主神經和內分泌系統均發生不同改變，從而對患者心率(HR)造成間接或直接改變。本文擬分析HRV在機械通氣患者鎮靜深度監測中的作用。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年10月至2018年10月在上海交通大學醫學院附屬同仁醫院海南分院行氣管切開和接受氣管插管的患者60例，其中男32例，女28例；年齡42～77歲，平均(42.8±7.6)歲；美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，納入者行全麻術后給予機械通氣10～16 h。根據數字表法分為觀察組30例(咪達唑侖+芬太尼)和對照組30例(異丙酚+芬太尼)；觀察組男18例，女12例，平均年齡(54.2±5.8)歲，病例來源：骨科8例、婦科12例、耳鼻喉科10例；對照組男17例，女13例，平均年齡(55.1±10.87)歲，病例來源：骨科17例、婦科13例、耳鼻喉科10例。排出標準：患有房室傳導阻滯、甲狀腺疾病、肝腎功能不全者及入院1 w后使用β受體阻滯劑者。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 納入者均給予呼吸機進行輔助通氣，并采用BIS進行監測，監測數值自動錄入監護儀中；患者全麻后停止使用任何鎮靜鎮痛藥物，根據BIS值與鎮靜評分選擇鎮靜藥物，若患者蘇醒后出現應激反應要及時給予鎮靜藥物治療；患者鎮靜效果根據BIS值61～80進行評估，當峰值降為80時即為鎮靜有效，BIS值與鎮靜激動評分(SAS)3～4分相同，SAS包括危險激動(7分)：牽拉氣管插管，試圖自行撥動尿管，翻來覆去；十分激動(6分)：經口頭告知患者并提醒其注意，但并未起到效果，要束縛起身體，常咬氣管插管；激動(5分)：輕度焦慮、煩躁，試圖做起，經醫護人員安慰后安靜；安靜且配合治療(4分)：安靜易喚醒，聽從醫護人員醫囑；鎮靜(3分)：不易喚醒，聲音刺激或輕晃身體才可蘇醒，但很快恢復至原先狀態，聽從安排；深度鎮靜(2分)：可被物理所喚醒，但不能交流，可自發運動；不能喚醒(1分)：不能交流，不能聽從指令。記錄兩組用藥前、用藥后1、2、3、5、7、10 h的HR、血壓〔BP,包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)〕及血壓飽和度(SpO2)等；機械通氣SIMV+PS，潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率13～19次/min，PS：6～10 cmH2O。

1.3動態心電圖監測方法 納入者均行DL-820動態心電圖，并采用TLC4000動態心電系統HRV進行分析；將記錄數據錄入計算機，由計算機根據QRS波形態、RR間期及R波高度進行自動分類，然后進行手動編輯，將R波形態進行逐個識別并標記；計算機對編輯后的R波形態進行自動HRV分析。通過FFT轉換后將時域信息轉換為頻域信息，并對QRS波進行詳細標記，依據RR間期不同頻率分類后對心率變化頻率和幅度進行頻域分析；頻域分析指標：低頻(LF)0.04～0.15 Hz、高頻(HF)0.15～0.40 Hz及(LF/HF)。比較兩組鎮靜誘導后不同時間段(1、2、3、5、7、10 h)竇性心搏RR間期(SDNN)、rMSSD、LF、HF、LF/HF、TP的變化。

1.4統計學方法 應用SPSS11.5軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組鎮靜誘導后血流動力學變化 兩組在鎮靜條件下SBP、DBP均明顯下降，但觀察組HR升高速度明顯較對照組組快，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組SpO2比較差異無統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組鎮靜后不同時間點血流動力學變化

2.2兩組鎮靜誘導后HRV變化 兩組在維持鎮靜過程中LF、HF、TP及SDNN值均明顯下降，但對照組下降趨勢明顯較觀察組組穩定(P<0.05)；觀察組LF/HF較對照組下降明顯(P<0.05)；兩組rMSSD在2、3、5、7、10 h時比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組鎮靜誘導后不同時間HRV變化

3 討 論

ICU術后部分患者存在應激反應行為包括緊張、焦慮及疼痛等，因應激反應等原因導致患者吸氧量增加，造成呼吸循環不穩定等狀態，因此術后應采取鎮靜鎮痛等方式降低應激反應的發生率。術后ICU患者在麻醉效果下可自由保持呼吸，提高了機械通氣的效果〔3，4〕。HRV大小實質可直接反映人體神經體液對竇房的調節，對自主神經交感系統神經活性及迷走神經活性等具有調節平衡的作用〔5，6〕。在生理性低氧環境下，自主神經調節系統功能會發生變化，導致患者HRV的發生〔7，8〕。

目前臨床中評價ICU患者鎮靜水平評分系統較多，但SAS系統在臨床中應用較為廣泛，此評分標準可糾正部分評分系統的缺陷，對評價機械通氣患者在臨床中的表現存在重要意義〔9，10〕。

BIS是近年來臨床用于評價患者大腦意識的設備，可有效反映患者腦意識狀態是否正常。BIS可自行分析使用鎮靜藥物患者的腦電信號，可直接反映大腦狀態和睡眠狀態，BIS范圍為0～100，隨著患者鎮靜效果加深，其數值開始逐漸下降〔11〕。有研究表示，通過BIS可有效監測患者在深度鎮靜下的意識狀態，且BIS是目前反映患者意識狀態的最佳指標〔12〕。有研究表明，BIS值與SAS可有效評價機械通氣患者在深度鎮靜下的狀態，且BIS值與深度鎮靜呈正相關性〔13，14〕。研究發現，HRV在麻醉藥物的作用下所有頻段均明顯下降，表明麻醉藥物對迷走神經和呼吸有顯著抑制作用。研究顯示，術后機械通氣的患者通過HRV各項數值可判斷使用的麻醉藥物是否有效，明顯改善了因劑量不足導致患者應激反應發生率的升高。

綜上，HRV可直接反映在行機械通氣治療患者自主神經的變化狀態，與BIS聯合監測可有效降低應激反應發生率，降低鎮靜藥物的使用劑量，對術后反應患者意識狀態起到重要作用。