反向教學模式在神經病學臨床教學中的應用探索

王光勝，胡 婷，田媛媛，周龍祥，楊金建

（徐州醫科大學附屬沭陽醫院，江蘇 沭陽 223600）

神經病學是從內科學派生出來的學科，但又是一門獨立的二級學科，和許多基礎學科密切聯系，如神經解剖學、神經生理學、神經病理學、神經免疫學、神經生物化學等。醫學生從第四學年開始學習神經病學課程，但大多數醫學生對神經病學的內容感覺抽象，理論和臨床脫節，給臨床教學帶來較大困難。傳統教學方法是先學習一個學期的神經病學理論課，再在神經專科進行臨床見習或實習，實際效果和學生反饋均不理想。學生雖然對神經系統疾病知識點掌握牢固，但是理解不深刻，缺乏學習興趣。因此，急需引入一種靈活且可操作的臨床教學模式代替傳統神經病學教學，以提高教學效果。

反向臨床教學模式是先在臨床感性認識神經系統疾病，再回到課堂系統學習理論課程，主動探索疾病的發病機制和基礎理論，更有利于對疾病的理解。該模式是從簡單到復雜，再用復雜理論解釋臨床問題，是一種反向的學習過程。反向臨床教學模式主要包括3個教學階段，第一階段是臨床前引導性自我學習，第二階段是臨床見習，第三階段是系統理論學習，每個階段緊密銜接，相輔相成，需要詳細的教學方案設計。第一階段臨床前自學尤其重要，是對疾病的感性認識，需要多種教學方法相結合[1－2]，如問題導向教學法（Problem－Based Learning，PBL）、微課視頻教學、簡要大綱教學等，這個階段為整個神經病學的學習奠定基礎，需要臨床教師編寫合適的教案和制作教學課件視頻等，對教師來說是最煩瑣和最費時的階段。

1 臨床前教學方案設計

1.1 微課教學提高感性認識

本階段需要臨床教師應用微課視頻讓學生自行學習，內容主要是疾病的基本概念、臨床表現、診斷要點、與其他相關疾病的鑒別診斷、治療原則和基本治療藥物及手術方式等。內容不需要面面俱到，但講解要盡可能生動，時間不能太長，以10～20分鐘為宜。通過課前自習，學生對本病有了感性認識，同時通過微課學習，提高了進一步認識本病的興趣，為下一步學習打下基礎。本階段學習內容不應包括深奧的基礎理論，如發病機制、解剖定位及病理生理等，主要是讓學生通過課前自學，對本病有一個基本認識，掌握診斷大致思路。這個階段是自行學習或相互學習，非強制性，應強調知識的易接受性和學習興趣的培養。

1.2 PBL結合PPT課件教學

教師把臨床見習內容制作成PPT課件發給學生，讓學生自學，學生學習過程中產生的疑問和困惑留以后課堂學習中解決，同時教師對本病提出問題或任務讓學生思考，通過臨床見習尋找答案。這一階段仍是掌握臨床疾病的診治要點，為探索發病機制以及病理生理等基礎理論做啟發，以學生為主，教師引導。

臨床前教學階段僅僅是對神經系統疾病的感性認識，并非系統性學習，實際教學過程中可針對一類疾病同時進行學習。如在腦血管疾病教學中，傳統教學需要10課時在課堂上完成腦血管病總論以及短暫性腦缺血發作、腦梗死、腦栓塞、腔隙性腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血等內容的學習。但反向教學模式強調把腦血管疾病作為一個整體進行學習，將其分類作為鑒別診斷內容掌握，同時將治療部分分為缺血性腦血管病和出血性腦血管病進行講述，這樣疾病的要點相對容易理解。

2 臨床見習階段的案例教學法

本階段主要應用案例教學法（Case－Based Learning，CBL），根據課前的教學任務，選擇合適的臨床案例，帶教學生的同時問診，引導學生記錄患者的病史、發病過程、癥狀，讓學生自主總結臨床特點并提出診斷。帶教教師輕易不打斷學生的發散性思維，即使有錯誤也先不糾正，重點培養學生獨立的診斷思路，最后帶教教師進行臨床講解。這一階段的學習是對前一階段疾病感性認識的固化和再學習，由于疾病實際表現和理論不完全相同，因此有利于醫學生對核心知識的理解。如腦血管病臨床見習，可同時選擇腦梗死、腦出血和蛛網膜下腔出血3個病例進行臨床教學，三者癥狀有相似處，又有明顯不同，首先通過比較3種腦血管病的臨床表現進行初步診斷，可提問學生三者的鑒別診斷要點，同時讓學生自行閱片發現影像特殊表現，引導學生初步掌握腦血管病的影像診斷方法，最后講解三者的治療。

3 系統性理論教學階段

系統性理論教學階段采用課堂講授、互動式課堂學習完成，通過前兩個階段的神經系統疾病臨床見習，學生對疾病有了基本的感性認識，同時增加了學習興趣，需要進一步加深理解。本階段學習的重點是系統掌握神經病學理論內容，包括病因學、發病機制、疾病發生的病理生理過程、病理解剖定位、鑒別診斷要點、藥物治療機理等。教師主導，同時結合學生前階段學習困難和問題進行提問式教學，重點解決抽象的理論問題。例如在急性腦血管病理論教學中需要闡明其常見病因、某一癥狀出現對應的病變血管及累及部位、該部位病變累及的神經核團和傳導束、神經核團功能和傳導束病理損害特點等。

4 反向臨床教學模式的教學效果評價

4.1 方法

隨機選擇徐州醫科大學臨床醫學專業大四兩個班學生為研究對象，將一個班學生作為實驗組，采用反向教學模式，另一個班學生作為對照組，采用傳統教學模式。實驗組30人，其中男生12人、女生18人；對照組 25人，其中男生10人、女生15人。教學結束時，對實驗組學生進行問卷調查，問卷內容主要包括課程設計滿意度、學習興趣、臨床前教學方案設計、見習前教學內容理解、見習階段適應程度、獨立思考能力、溝通能力、理論課評價、知識掌握與傳統教學比較、臨床思維能力、對教師的評價。并對兩組學生進行理論和實踐出科考核，比較兩組成績。采用 SPSS 22．0 軟件進行統計學分析，所有計量資料以（±s）表示。實驗組問卷調查結果計數資料以頻數和百分數表示。兩組學生各項考核成績比較用t檢驗，P＜0．05為差異具有統計學意義。

4.2 結果

4.2.1 實驗組問卷調查結果 對實驗組學生發放調查問卷30份，收回有效問卷28份。問卷調查結果顯示，實驗組學生對反向教學模式評價較高（見表1）。

表1 實驗組問卷調查結果[n（%）]

4.2.2 兩組出科考核情況 實驗組理論考核成績為（81．2±9．3）分，對照組為（76．5±8．7）分；實驗組實踐考核成績為（88．5±8．8）分，對照組為（75．0±7．9）分，實驗組理論和實踐出科考核成績均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。

5 討論

傳統教學模式先理論后實踐，先闡述機制原因再學習現象，雖然前后環節銜接相扣，符合科學研究規律，但對大部分臨床醫學生而言，準確理解較困難，易遺忘，臨床實踐課程與理論知識往往脫節。提出反向教學模式，是針對神經病學臨床教學做出的一種探索，核心是先認識疾病的表象再回到發病機制病因的再學習，是從感性到理性的過程，是從實踐到理論、從簡單到復雜的過程。這種教學更注重臨床實踐，著眼于臨床醫學生自學為主，教師引導為輔，通過學生的觀察總結問題、思考問題，培養醫學生獨立處理疾病的實際能力。本次研究，比較反向教學模式和傳統教學模式的效果，大多數學生對反向教學模式評價較好，認為采用反向教學模式后，課程設計滿意度、學習興趣、臨床前教學方案設計、見習前教學內容理解、見習階段適應程度、獨立思考能力、溝通能力、理論課評價、知識掌握與傳統教學比較、臨床思維能力、對教師的評價明顯提高。

采用反向教學模式的實驗組學生出科理論和實踐考核成績均高于采用傳統教學模式的對照組學生（P＜0．05），說明反向教學模式有利于提高學生理論和實踐考核成績，有利于學生知識與技能的掌握。

反向教學模式應用多種新的教學方法，如PBL、CBL、微課、PPT課件，實際應用中需靈活選擇。PBL教學模式最早興起于醫學領域，國外歐美國家的醫學院都不同程度應用PBL教學，效果明顯，迅速在各個學科流行應用[3－4]。PBL教學核心是主動參與和問題導向。CBL指以案例為基礎的學習，強調情景教學、獨立主動思考和解決問題，有利于培養醫學生的臨床思維和綜合能力，是醫學教育改革的重點及促進醫學生成長的重要方法。

反向教學模式提高了學生的綜合素質，但實際應用中也發現了實施難點和存在的問題：（1）對師資能力要求較高，新的教學方法需要良好的課前教學方案設計，教師針對性制作教學課件和微課視頻，內容要簡明易懂，并非照搬書本內容[5]。（2）要求教師有較強的引導能力，反向教學模式對互動式教學要求高，CBL教學過程中，可能需要多名臨床帶教教師參加臨床病例帶教工作，提前做好患者的配合工作。（3）要求教師及時更新教學理念，提高教學技巧。（4）一些少見或疑難的神經系統疾病不適合采用反向教學模式。（5）要求學生具備較強的自學能力和主動解決問題能力。（6）部分學生已習慣采用傳統教學模式，不適應新方法，短時跟不上教學進度。反向教學模式在一定程度增加了教學負擔，教師參與積極性需要提高，為此需要出臺一些配套性政策給予支持，如績效考核、評獎評優等。反向教學模式應用于神經病學臨床教學工作中，取得了一定效果[6]，今后還需要越來越多的教師不斷探索完善。