CBL+PBL+RPT教學法應用于MBBS留學生神經病學見習教學的效果

熊 靜，張 婕，李馨蕊，容 偉

（昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明 650101）

MBBS（Bachelor of Medicine&Bachelor of Surgery，臨床醫學學士）是我國醫學類來華留學生的品牌項目，自2013年“一帶一路”倡議提出后，MBBS留學生規模不斷擴大，人才培養也經歷了由重數量的粗放式培養向重品質的規范化培養轉變的過程[1]。《來華留學生醫學本科教育（英語授課）質量控制標準暫行規定》提出[2]，可以根據生源國家對醫學生的要求以及畢業后回國或到第三國服務的國際化要求，調整培養方式，適當增減有關課程和調整課程學時等，培養的學生應具有國際水準，具有考取本國醫師執照及從事臨床醫療工作的能力。

腦血管病、神經變性疾病等是影響人類健康的常見疾病，也是MBBS留學生需要掌握的重要內容，神經病學見習是連接神經病學理論與臨床實踐的重要一環。對MBBS留學生神經病學見習調查發現，多數院校仍采用以教師為中心的講授式教學法，見習帶教沒有突出MBBS留學生的群體特征和國際化要求。劉園等對MBBS留學生的調查發現[3]，學生喜歡“學生本位”帶教方式，如指導自學法、案例討論法、技能練習教學法等，極少部分學生喜歡“教師本位”帶教方式，如講授法、講座法。另外，MBBS留學生思維活躍，喜歡提問，愿意與教師溝通交流[4]，但他們中文基礎薄弱，與教師溝通困難重重。同樣，教師也常常因為語言問題愿意采用傳統授課式見習教學法來降低教學難度，進一步影響了MBBS留學生見習質量[5-6]。

基于以上問題，為提高MBBS留學生神經病學見習質量，我們在2015級MBBS留學生神經病學見習教學中，探索采用CBL（Case-based Learning，以案例為基礎的學習）+PBL（Problem-based Learning，以問題為基礎的學習）+RPT（Role-playing Teaching，角色扮演法）教學法。這種以學生為中心的見習教學方式提高了留學生的學習興趣，指導其將理論應用于臨床實踐，加強臨床思維培養和團隊合作，取得了良好效果。

1 對象與方法

1.1 對象

以昆明醫科大學2015級54名MBBS留學生為研究對象，隨機分為對照組和試驗組，每組27人，兩組年齡、性別無顯著性差異。

1.2 教學方法

兩組見習內容均為病史詢問和體格檢查，由同一名教師帶教。教師課前一周通過網絡平臺發布自主預習資料，包括病史詢問、體格檢查。

在面對面教學中，對照組采用傳統見習教學法：教師用標準化病人做示范，邊演示邊講解，之后學生分組，按照示范內容進行練習，教師進行指導。

試驗組采用CBL+PBL+RPT教學法，具體如下：教師事先準備典型見習病例，將同一病例設計成醫生版、病人版和檢查列表。醫生版提供此病例的主述，病人版提供此病例的具體信息，檢查列表以問題為中心，串聯起病史詢問、體格檢查、診斷分析和治療。學生抽簽分組，每組3人，其中2人分別扮演醫生、病人，1人擔任觀察者。隨后，扮演醫生的學生一起討論如何對此病例進行問診和體檢，扮演病人的學生一起討論如何演示出此病例的典型癥狀和體征，觀察者按照檢查列表中提出的問題幫助本組“醫生”按照標準進行病史詢問和查體。討論結束后，各組學生按照分工進行角色扮演，逐步完成病史詢問和體格檢查，共同總結出病例特點，提出可能的診斷、需要完善的輔助檢查及治療建議。教師觀察學生在每個環節的學習活動，及時回答學生提出的問題。在學生完成每個見習環節后，教師對學生學習情況進行反饋，重點理清病史詢問和體格檢查的思路，對學生表現進行點評，并對學習過程中存在的問題進行分析和總結。

1.3 見習評價

1.3.1 Mini-CEX臨床技能評價 教師根據Mini-CEX臨床技能評價量表直接觀察每組學生的行為，進行定量評價。該量表由美國內科醫學會開發，是目前國外醫學院校臨床實踐考核的常用演練性工具，適用于臨床教師直接觀察學生日常工作中的例行診療行為。量表評估病史詢問、體格檢查、人文關懷、臨床判斷、衛教咨詢、組織效能6種能力，每一種能力都涵蓋了多項相關的關鍵行為。

1.3.2 學生對見習教學的主觀評價 進行無記名問卷調查，要求學生選出自己Mini-CEX臨床技能評價量表6種能力中提高最明顯的能力。

1.4 統計學分析

采用SPSS軟件進行統計分析，非正態分布的計數資料用中位數（M）表示，采用Mann-Whitney U檢驗進行統計分析，計量資料采用χ2檢驗進行統計學分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組Mini-CEX臨床技能評價量表評分比較

采用Mini-CEX臨床技能評價量表評價兩組學生的見習活動，結果顯示，試驗組在病史詢問、臨床判斷、組織效能方面得分高于對照組，整體表現優于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組Mini-CEX臨床技能評價量表評分比較（分）

2.2 兩組Mini-CEX臨床技能評價各項目完成度比較

Mini-CEX臨床技能評價量表的6項能力涵蓋了多項關鍵行為，進一步分析兩組各項目中具體行為的完成情況。

2.2.1 病史詢問能力 涵蓋了5個行為評價，內容見表2。兩組學生基本都能做到“稱呼病人”“自我介紹”和“能鼓勵病人敘述病史”，對需要更多臨床思維引導的“適當的提問引導以獲得正確及足夠的信息”，試驗組完成情況較對照組好。說明以CBL為基礎、經PBL引導的病史詢問，可以使學生的問診思路更清晰，組織性和系統性更好，從而獲得更多病史信息。試驗組“對病人的情緒和肢體語言有適當的回應”項目完成度明顯高于對照組，說明試驗組學生通過角色扮演，對溝通技巧和人文關懷有了更深刻的理解。

表2 兩組病史詢問主要行為完成情況[n（%）]

2.2.2 體格檢查能力 涵蓋了5個行為評價，內容見表3。兩組學生均較好地完成了“告知病人檢查目的和范圍”及“注意檢查場所的隱秘性”，試驗組對臨床操作能力要求更高的“根據病情進行全面而有重點的檢查”“正確的操作和實施步驟”和“適當且謹慎處理病人”完成度明顯高于對照組。說明在情景教學背景下，以PBL為引導，試驗組能夠按照病情進行有針對性的檢查，順序合理，重點突出。而對照組學生存在查體不全面、順序混亂、重點不突出問題，這與學生體格檢查停留在理論學習層面、沒有結合病史有關。

表3 兩組體格檢查主要行為完成情況[n（%）]

2.2.3 人文關懷能力 涵蓋了5個行為評價，內容見表4。兩組學生都能對病人“表現尊重與關心”并“建立良好關系及互相信賴”，但在更高層次的人文關懷行為中，兩組完成率都很低，均有近一半學生沒有做到“能注意到病人是否舒適”和“尊重病人隱私”，試驗組僅有3.70%的學生能夠“適當滿足病人尋求相關信息的需求”。說明學生雖有對病人表示尊重和關心、建立良好醫患關系意識，但在提供更高層次的人文關懷方面，還需要更多實踐訓練。

表4 兩組人文關懷主要行為完成情況[n（%）]

2.2.4 臨床判斷能力 涵蓋了5個行為評價，內容見表5。試驗組在“能歸納病史及體檢資料”“鑒別診斷能力”“臨床判斷的理性和邏輯性”“能判斷治療的益處、風險和費用”幾方面完成度明顯高于對照組，說明試驗組學生對臨床癥狀、體征、輔助檢查資料的臨床綜合分析能力更強。“能判讀相關檢查結果”主要由學生的基礎理論知識決定，兩組完成度無明顯差異。在與臨床經驗密切相關的“能判斷治療的益處、風險和費用”行為上，兩組完成情況均較差。

表5 兩組臨床判斷主要行為完成情況[n（%）]

2.2.5 衛教咨詢能力 涵蓋3個行為評價，內容見表6。在“能解釋檢查和治療的理由”“能解釋檢查結果和臨床的相關性”和“相關治療的衛教和咨詢”3方面，兩組完成度無明顯差異。“對相關治療的衛教和咨詢”行為兩組完成度均很低，這主要與基礎知識缺乏有關，提示今后需要加強對醫療政策的學習。

表6 兩組衛教咨詢主要行為完成情況[n（%）]

2.2.6 組織效能能力 涵蓋3個行為評價，內容見表7。試驗組在“能合理安排順序處理”“及時且適時”和“歷練而簡潔”3方面完成度均優于對照組，說明通過CBL+PBL+RPT教學法，學生更容易獲得臨床經驗，提高臨床操作能力，可以更高效、準確地進行臨床診療。

表7 兩組組織效能主要行為完成情況[n（%）]

2.3 MBBS留學生對見習效果的評價

采用無記名問卷調查方式，調查兩組學生自認為Mini-CEX臨床技能評價量表6種能力中提高最明顯的能力，結果見表8。試驗組學生認為病史詢問、臨床判斷、組織效能3種能力提高較明顯，與教師觀察到的結果相吻合。

表8 MBBS留學生自認為提高最明顯的能力[n（%）]

3 討論

3.1 CBL+PBL+RPT教學法應用于神經病學見習教學，符合MBBS留學生培養要求

MBBS留學生教育對“一帶一路”學術交流、人才培養有重要作用。MBBS留學生擔負著推動中國與南亞、東南亞國家的醫學教育和醫療衛生國際合作，共同推進區域醫學教育、提高區域醫療衛生水平的重要使命。隨著全球經濟的快速發展、人民生活水平的日益提高和人口老齡化速度的加快等，神經系統疾病如腦血管疾病、癡呆、帕金森病等變性疾病不斷增多，成為世界慢性疾病、老年疾病的重要組成部分。因此，神經病學見習教學在MBBS留學生培養中有重要地位。但神經病學見習專業性強、實踐性強，MBBS留學生反映學習困難，并且以講授為主的教學方式也不符合MBBS留學生的特點。

根據生源國家對醫學生的要求以及畢業后回國或到第三國服務的國際化要求，結合“一帶一路”倡議，為提高MBBS留學生考取本國醫師執照及從事臨床醫療工作能力，我們在神經病學見習教學中采用CBL+PBL+RPT教學法，突出臨床診療技巧、社區衛生服務和人際溝通技巧培養，提高學生臨床思維能力及操作能力。

3.2 CBL+PBL+RPT教學法以學生為主體，提高了MBBS留學生的整體能力

以學生為主體的CBL+PBL+RPT見習教學中，以CBL教學法為基礎，將難學難懂的神經疾病病史詢問和體格檢查過程融入典型病例中，促使學生主動思考并解決臨床問題。在典型病例基礎上，采用PBL教學法，設置問題將臨床診療過程聯系起來，學生以小組為單位，有目標地討論、解決具體臨床問題。采用RPT教學法模擬醫療情景，角色扮演豐富了學生的職業體驗，可以從醫生和病人角度感知疾病，加強對疾病的認識，同時鍛煉了與病人的溝通能力，提高了共情能力，尤其適合思維活躍、樂于溝通的留學生。此外，MBBS留學生教學中，教師英語水平有限，留學生英語水平也參差不齊，師生交流不暢[7]。RPT教學中，學生之間用母語順暢交流，對高度依賴語言表達的問診尤為有利。由于每名學生均有角色任務，也避免了部分學生“旁觀”的情況。采用Mini-CEX臨床技能評價量表評價學生的見習效果，顯示CBL+PBL+RPT教學法提高了MBBS留學生的整體能力，特別是病史詢問、體格檢查和組織效能能力。在對臨床技能要求更高的行為上，試驗組完成度明顯優于對照組，與教師對學生的評價相一致。

3.3 CBL+PBL+RPT見習教學的難點和解決策略

CBL+PBL+RPT教學法應用于留學生神經病學見習教學，難點主要有3個，一是典型病例場景的設置，二是如何設計合適的問題進行PBL教學，三是在具體教學過程中的組織實施。

典型病例場景的設置要求教師選擇有代表性的臨床典型病例，這需要在日常工作中注意對典型病例資料（包括病歷資料、圖片資料甚至視頻資料）的收集及整理，不斷補充、擴展MBBS臨床教學病例庫。CBL+PBL+RPT教學的核心是教師精心設計病例并巧妙設計提示性問題進行PBL教學。這一過程中，教師是學生知識學習的引導者和學習路徑的繪制者，通過問題串聯起疾病的診斷、治療和人文關懷等，搭建聯系神經病學理論學習和臨床實踐的橋梁，使學生在學習自主性、有效運用知識解決臨床問題能力等方面有所提高。在具體教學過程的組織實施中，教師要熟悉步驟，從整體上控制教學節奏。在面對面見習教學之前，教師利用網絡等指導學生進行翻轉課堂學習，督促學生按照要求完成預習，查閱資料，對學習目標和學習內容有所了解。在面對面見習教學中，教師密切觀察學生的學習行為，確保所有學生都參與到見習活動中，并做出及時、準確的反饋。見習結束后根據學生的學習情況做出評價，完成知識的回顧和總結。

4 結語

在MBBS留學生神經病學見習教學中，精準定位目標，分析學生學習特點，實施CBL+PBL+RPT教學法，有利于促進MBBS留學生臨床能力的提升，值得進一步推廣。