重癥腦卒中患者腸內營養時機的選擇對患者預后影響的研究

倫艷榮

（山東省聊城市退役軍人醫院，山東 聊城）

0 引言

腦卒中在中老年群體中較為常見，具有較高的發病率、病死率和致殘率[1]。重癥腦卒中患者常伴有不同程度的意識喪失、神經源性胃腸功能障礙等，由于患者吞咽和咀嚼能力喪失，無法進食，營養攝入不足往往存在營養不良，導致機體免疫力下降，死亡率升高。為了探討患者腸內營養時機的選擇，特對我院收治的重癥腦卒中患者進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月至2018年12月在我院收治的重癥腦卒中患者144例，均符合1996年第四屆全國腦血管病會議通過的診斷標準[2]，并經顱腦CT或MRI檢查證實為大面積腦梗塞或者腦出血患者；首次發病，或者既往有卒中病史，但未遺留神經功能缺損；于24 h內入院；昏迷或沒有昏迷，但具有吞咽困難，無法自主進食。隨機分為治療組和對照組，各72例。

1.2 治療方法

兩組患者均安置鼻飼管，根據不同病情分別給予手術和藥物治療，治療組于入院24 h內安置鼻飼管，給予小劑量流質飲食，耐受后，在48 h內給予腸內營養乳劑，逐漸增加流入量，開始500 mL/d，逐漸增加至2000 mL/d[3]。對照組采用傳統延遲性腸內營養支持治療，入院后6～7 d開始給予鼻飼腸內營養乳劑。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者治療前后營養指標（血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白）的變化，觀察患者住院期間并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件，計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養指標比較

治療后治療組血紅蛋白、血清總蛋白、白蛋白與治療前相比差異有統計學意義（P＜0.05），對照組治療前后差異無統計學意義（P＞0.05），兩組比較，治療組比對照組升高更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組并發癥發生情況

治療組尿路感染、肺部感染、壓瘡及腹瀉總感染發生率明顯低于對照組，其差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者營養指標的比較（±s, g/L）

表1 兩組患者營養指標的比較（±s, g/L）

注：*本組治療前后比較，P＞0.05；#本組治療前后比較，P＜0.05；δ治療后兩組比較，P＜0.05。

組別 時間 血清總蛋白 白蛋白 血紅蛋白對照組 治療前 57.23±3.35 29.13±1.25 112.5±9.3治療后 58.67±2.98* 29.76±2.04* 125.6±10.1*治療組 治療前 57.65±2.59 29.28±1.25 113.6±10.3治療后 65.21±3.27#δ 35.76±1.35#δ 135.9±12.6#δ

表2 兩組患者感染及并發癥發生率比較（n, %）

3 討論

重癥腦血管病往往引起胃腸道應激反應，導致胃腸粘膜損傷，引起消化道出血，導致病人嘔血、或者大便潛血陽性。嚴重者，可以引起細菌移位，導致全身炎癥反應綜合征，即SIRS，引起全身多臟器功能障礙（MODS）。有學者認為，胃腸道是個垃圾站，往往會加重病情進展，因此，需要充分利用胃腸道，而不是讓胃腸道閑置。長期以來，人們一直受“無食物，無功能”的傳統影響，誤認為在創傷和手術后，胃腸道處于“靜止”狀態。事實上盡管禁食，小腸代謝依然活躍，為肝臟的蛋白質代謝對循環氨基酸進行初步加工。因此，目前已經不建議讓胃腸道閑置，而是盡早給予腸內營養。資料表明早期胃腸營養可促進消化液和酶分泌，促進腸蠕動恢復，有利于腸道菌群平衡。研究表明，早期胃腸營養能改善危重病患者胃腸功能，增強患者抗感染能力，減弱創傷所致的高代謝反應。臨床上應爭取患者盡早恢復胃腸營養。胃腸營養保護腸粘膜屏障的機制可能與下列因素有關：①腸外營養不能提供足夠的維持胃腸結構和功能完整的營養物質，亦即腸粘膜上皮細胞代謝更新和損傷修復需要的一些特殊營養物質，而這些營養素只能靠胃腸營養來提供；②很多學者對腸粘膜“萎縮因子”，包括谷氨酰胺、短鏈脂肪酸和一些腸道激素進行了研究，結果提示病理情況下上述腸粘膜“萎縮因子”缺乏，導致腸粘膜屏障功能破壞，誘發腸源性感染；③腸道內細菌合成谷氨酰胺、短鏈脂肪所需的底物要依賴胃腸營養提供。因此，早期進行腸內營養有助于胃腸道結構和功能的維持。并且美國及歐洲腸外腸內營養學會指南和危重癥患者治療指南等均提出患者適宜早期應用腸內營養治療[4]。盡管腸道是與外界相通的器官，但它隱藏于體內，即使發生損傷，也易被其他主要疾病所覆蓋。傳統觀點認為消化道僅是一個消化器官，不參與胃腸外的病理生理過程，研究表明胃腸道在危重病發展過程中不是一個被動犧牲品，而是積極參與某些病理過程，對危重病病理生理的發生、發展、轉歸有重要影響。生理情況下，腸道內大量厭氧菌能阻止病原微生物過度生長及限制它們粘附于小腸粘膜，病理因素和治療干擾引起腸道菌群紊亂，促進細菌易位。腸道菌群失調加之正常腸粘膜屏障功能破壞，使胃腸道成為“病原庫”。大量細菌和內毒素侵入循環系統，導致全身性感染。Klingensmith NJ與Coopersmith CM[5]認為腸道是危重癥多臟器功能障礙的發動機，提出在ICU除EN外，尚無其他針對腸道治療應用的有效措施。營養支持在最大程度上減少了疾病的發病率和病死率，維護腸道粘膜屏障完整，防止粘膜萎縮和細菌易位[6-8]。因此，對于重癥腦血管病患者來說，早期給予腸內營養，流質飲食，對于緩解患者病情進展有明顯效果。我們在臨床中也發現，由于腦血管病患者吞咽困難，有時候進食量嚴重不足，導致患者心率加快，肺部感染加重，胃腸道出現出血等癥狀。因此，早期給予腸內營養，可以通過利用胃腸道，避免使腸道成為“垃圾站”，從而避免炎癥因子導致的全身炎癥反應綜合征（SIRS）的發生。

本研究發現，在患者發病24 h內給予鼻飼流質飲食，48 h內過渡至腸內營養乳劑，比延遲腸內營養治療效果更佳，感染率降低，各項營養指標均有明顯改善，也證實了早期應用腸內營養可以明顯改善患者的預后。

綜上所述，對于重癥腦卒中患者，應該盡早進行腸內營養治療，降低臨床感染率，改善患者預后。