基于功能性環境的重心調控訓練對改善老年病人平衡功能的療效觀察

付叢會 蘇巍 李小通 陳梅 吳毅 賈杰

跌倒是老年人群最常見的嚴重問題，并成為老年人群傷殘、失能及死亡的最重要的原因之一[1]。平衡功能下降是老年人跌倒的重要原因[2-3]，因老年人身體機能下降，骨骼脆性增加，一旦跌倒，易造成嚴重肢體損害及后遺癥，因此改善老年人平衡功能對改善老年人生活質量及減輕家庭醫療負擔有重要的意義。跌倒的管理重在預防，采取有效措施改善老年人的平衡功能是預防老年人跌倒的關鍵。傳統的平衡訓練主要是某一具體動作的重復練習，很多老年病人認為此種方式既無目的性，又缺乏趣味性，導致訓練積極性和依從性下降[4]。以游戲方式實施治療訓練，不僅增加訓練的趣味性，病人努力完成后，還會擁有常規訓練不具有的成就感，更易于老年人群接受。本研究采用游戲的方式進行基于功能性環境的重心調控訓練，以觀察對老年病人平衡功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2018年1月我院住院的老年病人61例，試驗組隨機納入31例，脫落1例，對照組隨機納入30例，脫落0例，脫落原因：病情變化，轉至外院。故最終納入統計分析有：試驗組30例，對照組30例。

入組標準：(1)年齡≥60歲；(2)自愿參與，能夠理解治療師或顯示屏的指令；(3)站立平衡能力≥1級，能夠獨立完成坐、立轉移以及少量輔助狀態下能完成10 m或以上的步行；(4)向入選病人說明試驗意圖，能夠簽署知情同意書。

排除標準：(1)有酒精、藥物濫用史；(2)存在影響平衡功能的骨關節疾病(骨關節炎、腰椎間盤突出等)或神經系統病變(腦卒中、PD等)；(3)存在嚴重的心、肺、腎等功能不全；(4)高血壓未得到控制；(5)視力、聽力嚴重減退。

2組病人的年齡、性別、受教育程度、身高、體質量及病種比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組受試者一般情況比較(n=30)

1.2 方法 所有病人均進行老年內科常規藥物治療及常規康復訓練，包括肌力、肌耐力、步行訓練以及理療等物理治療、作業治療，每次30 min，1次/d，每周5 d，共16周。試驗組接受基于功能性環境的重心調控訓練，對照組接受傳統平衡訓練。

1.2.1 傳統平衡訓練：物理治療師利用平衡墊、平衡板、巴氏球對病人進行訓練。依據支撐面積由大到小，穩定性由高到低，質地由硬到軟，平衡控制范圍由小到大，由睜眼到閉眼，靜態平衡—自動態平衡—他動態平衡，由在注意下保持平衡到在不注意下保持平衡的原則，循序漸進地訓練平衡功能。治療師可用觸覺、言語指導及姿勢鏡提供的視覺反饋訓練病人姿勢控制和重心轉移能力[5]。訓練30 min/次，1次/d，為期16周。

1.2.2 基于功能性環境的重心調控訓練：在訓練的過程中，治療師可用言語指導病人上半身盡量保持穩定，學習采取踝關節策略調整重心。游戲的難度也可以根據病人的訓練情況進行調整。

圖1 游戲——“城市步行”

1.2.2.1 高山滑雪：病人脫鞋，面向屏幕站在測力板中間，雙腳分開與肩同寬，兩手自然下垂，置于身體兩側。囑病人站立于儀器指定位置，注意屏幕顯示，病人通過主動控制重心的移動，實現控制游戲人物加減速滑雪及左右移動避讓障礙物。滑雪動作要點：(1)病人兩腳分開與肩同寬，在重心轉移時保持身體平衡；(2)雙膝關節屈曲可使虛擬人物加快賽道上的速度；(3)重心左右轉移可改變虛擬人物的前進方向，從而躲避障礙物；(4)雙膝關節由屈曲轉為伸展時，可使虛擬人物跳躍。系統自動設定速度、時間并記錄最終完成任務目標的成功率，一項任務結束會在顯示器上給出成績。訓練30 min/次，1次/d，為期16周。

1.2.2.2 城市步行：病人脫鞋，面向屏幕站在測力板中間，雙腳分開與肩同寬，兩手自然下垂，置于身體兩側。囑病人站立于儀器指定位置，注意屏幕顯示，病人通過主動控制重心的移動，實現控制游戲人物前進后退及左右移動避讓行人，發生碰撞則扣分。系統自動設定速度、時間并記錄最終完成任務目標的成功率，一項任務結束會在顯示器上給出成績。見圖1。訓練30 min/次，1次/d，為期16周。

1.3 療效評定指標

1.3.1 平衡功能：采用Biorescue&bioval全身智能康復系統(法國生產)進行老年病人平衡功能的評估。評定開始后，囑病人站立于指定位置，屏幕上的紅色光標是重心位置，病人按提示在前后左右等八個方向上去移動重心位置，達到病人的極限位置并記錄，了解病人在穩定極限內重心移動的軌跡并進行前后比較。

1.3.2 動態平衡功能：采用計時“起立-行走”測定(TUGT)[6]，病人坐于一把有扶手的椅子上(椅子坐高46 cm)，背部靠于椅背，在距離座椅3 m遠的位置畫一條紅色標記線。當評定者發出“開始”的指令后，病人從靠椅上站起，在保證安全的前提下，盡可能快地行走至標記線位置，然后轉身走回靠背椅，轉身坐下，計時從病人臀部離開座椅開始到臀部再次接觸座椅為止，以秒為單位，每次評定測試3次，每次測試中間休息1～2 min，最后取3次的平均值。

2 結果

入組時，2組病人TUGT測試評分、重心轉移軌跡通過的表面積比較，差異無統計學意義。治療8周后，2組病人TUGT測試評分、重心轉移軌跡通過的表面積與治療前相比均有改善(P<0.05)；治療16周時，2組間比較，試驗組明顯優于對照組(P<0.05)。見表2、3。

表2 TUGT測試比較

表3 重心轉移軌跡通過的表面積比較[M(P25,P75)，n=30]

3 討論

老年人跌倒發生與眾多因素有關，隨著人口結構深度老齡化，對跌倒的有效管控成為國內外醫療、護理及康復領域的關注焦點。目前國內外對老年人站立位平衡訓練及步態訓練方法的探討已經較為深入，但是對康復治療師指導老年病人以游戲方式進行重心調控訓練來改善老年病人平衡功能的研究較少。本研究采用以游戲方式基于功能性環境的重心調控訓練，利用計算機生成模擬環境，將視覺輸入、運動控制、反饋信息等因素有效進行整合，強化對人體維持平衡機制的喚醒激活；借助虛擬環境，還可以增加任務的趣味性，以多種反饋形式激發和維持病人重復訓練的動機，從而更好地將習得的技能運用在真實環境中[7-8]；另外，Biorescue&bioval全身智能康復系統在整個訓練過程中，相較于物理治療師徒手指導病人訓練前后穩定極限，其保護裝置全面到位，讓病人在訓練平臺上具有充分的安全感，從而能更放松、更有效地按照屏幕的指示完成平衡訓練的相關游戲。本研究結果表明，兩種平衡訓練均能提高病人的靜態平衡功能，但隨著治療時間的延長，試驗組TUGT明顯優于對照組，這說明以游戲方式為主的基于功能性環境的重心調控訓練相較于傳統平衡訓練組效果更明顯，在改善受試者動態平衡方面更加有效。與肖春梅[9]的研究結果相符。

綜上，Biorescue&bioval全身智能康復系統所提供的以游戲方式為主的基于功能性環境的重心調控訓練能夠階梯性地設計出量化的訓練計劃，即時調整訓練難度；能夠提供豐富的環境和增加訓練的趣味性，增加病人的依從性，避免訓練過程中的枯燥乏味、單一重復訓練模式；同時還能提高受試者訓練過程中的安全感，使受試者訓練過程中更放松，更專注。與傳統的平衡訓練相比，他從多方面、多角度刺激病人，從而提高老年病人的動靜態平衡。但由于本次研究樣本量少，訓練時長有限，很多內容還值得進一步的研究與深入探討。