昆明市延安醫院中老年人血漿 D-二聚體參考范圍的建立

彭傳梅 高輝 王楊 王佳 徐益 魯祥輝

血漿D-二聚體(D-dimer，D-D)是纖維蛋白原在凝血因子Ⅷa 的作用下產生的交聯纖維蛋白經過血漿纖溶酶降解后的終產物之一，是繼發性纖溶特有的標志物[1]。因為 D-D有較長的半衰期，水平長期保持穩定，并可以抵抗體外激活，很少在健康人體內升高，所以該指標越來越受到臨床的重視，已成為血栓性疾病(如肺栓塞和深靜脈血栓)的排除性診斷、溶栓治療的監測、彌散性血管內凝血(DIC)診斷的重要檢測指標[2-3]。因此，建立適合50歲以上中老年人的血漿 D-D參考范圍非常重要，這更有利于提高血漿 D-D在臨床中老年人群排除血栓性疾病中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 健康中老年人組：嚴格按照美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)C28-A2 關于確定臨床檢驗的參考范圍文件要求，選取 2016 年 1 月至 2018 年 12 月到昆明市延安醫院進行健康體檢的≥50歲中老年人 574例(其中男303例，女271例)，按年齡分為以下4組：A 組：50～59 歲,134例；B 組：60～69 歲,142例；C 組：70～79 歲，155例；D 組：≥80 歲,143例。排除標準：(1)惡性腫瘤病史；(2)血栓栓塞性疾病；(3)服 用抗凝藥及相關影響凝血和纖溶系統的藥物；(4)近 3 個月內有活動性心腦血管疾病；(5)近半年有手術史；(6)COPD、肺炎,有敗血癥和嚴重的感染傾向；(7)有肝腎疾病，包括DM等各種原因導致的繼發性腎臟疾病。

健康青年組：選取同期到昆明市延安醫院健康體檢青年(20～49 歲)135例(男 86例，女 49例)，排除標準參照健康中老年組。

1.2 方法 采用免疫比濁法對血漿 D-D進行定量檢測。抽取健康老年人及健康青年靜脈血 3.0 mL，存入枸櫞酸鈉抗凝管，充分混勻3500 r/min 離心5 min，將所得的乏血小板血漿在 4 h 之內上機檢測血漿 D-D含量。采用日本 Sysmex 公司生產的 CS5100 全自動凝血分析儀。試劑：德國 Siemens 公司生產的測血漿 D-D試劑及配套的定標品和質控物。本實驗室儀器定期定標,項目定期參加衛生部室間質評，每天開機均做室內質控，然后進行標本測試。

1.3 統計學處理 采用 SPSS 18.0 統計軟件進行分析，血漿 D-D濃度不符合正態分布，用中位數和百分位數[M(P25-P75)]來描述；臨床上只有當 D-D濃度高于某值時才有臨床意義,因此本研究制定單側參考區間，計算95 百分位數(P95)來表示單側參考區間上限。不同性別間D-D濃度的比較采用Mann-WhitneyU檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義；不同年齡組之間的兩兩比較的檢驗水準調整為 0.05 除以 4 個組間兩兩比較次數 6 次即0.008，以P<0.008 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 性別與血漿 D-D水平 同一年齡組內不同性別的 D-D濃度差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 同一年齡組內不同性別之間 D-D濃度的比較[M(P25-P75)，mg/L]

2.2 各個年齡組間D-D濃度比較 A組、B組、C組、D組 D-D濃度與健康青年組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，A組、B組、C組、D組4組間兩兩比較D-D濃度差異均有統計學意義(P<0.008)。見表2。

2.3 昆明地區中老年人血漿 D-D參考范圍 健康青年組、A 組、B 組、C 組、D 組的血漿 D-D參考范圍分別為≤0.48 mg/L、≤0.64 mg/L、≤0.74 mg/L、≤0.76 mg/L、≤0.94 mg/L。

表2 昆明地區50歲以上中老年人 D-D參考區間(mg/L)

3 討論

血漿 D-D是反映機體凝血與纖溶系統平衡的敏感和特異性指標，可作為反映體內凝血和纖溶系統雙重活化的重要分子標志物。通過血漿 D-D的濃度可以了解交聯纖維蛋白的形成，或者某些治療方案能否影響交聯纖維蛋白的形成，以及在某些疾病過程中交聯纖維蛋白的形成過程是否發生了改變。當機體發生血管內血栓形成及繼發纖溶系統活化后，血漿D-D 濃度會升高。升高的血漿 D-D來源于機體繼發纖溶活性增強后纖維蛋白單體交聯后的降解產物，間接反映血管內的血栓形成。因此，血漿 D-D水平可作為反映血栓形成的一個重要指標。由于血漿 D-D具有較高的陰性預測值，當臨床懷疑有深靜脈血栓形成或肺栓塞時，若血漿D-D值小于界定參考值，發生急性或活動性血栓形成的可能性很小。

已有研究表明，中老年人的凝血、纖溶和內皮系統均呈現不同程度改變，機體器官功能逐漸下降，存在很多潛在的疾病，這與中老年人體內纖維蛋白原增高,纖維蛋白產生增多、腎臟排泄功能退化、隱匿性疾病、炎性反應、血管彈性降低和衰老的血管內皮細胞受損有關[3]。血漿 D-D的代謝主要通過腎臟排泄和巨噬細胞的吞噬。中老年人吞噬細胞數目變少、腎臟排泄功能下降和腎功能減退，導致體內 D-D水平增高。另外，中老年人血管內皮細胞功能逐漸減退，血管內皮的損傷激活了內源性凝血途徑，組織損傷或細胞破壞，使組織因子進入血循環，直接激活外源性凝血途徑，最終激活纖溶系統，對凝血系統激活的抑制作用逐漸下降，也可導致體內 D-D水平增高[4]。

所以，年齡因素成為影響血漿 D-D檢測的主要因素，并且 D-D水平隨年齡增長逐漸增高。國內外學者也紛紛建立中老年人 D-D在排除血栓性疾病中的臨界值：Douma 等[5]的多中心回顧性研究表明，對于年齡>50歲的病人，調整后排除肺栓塞診斷的 D-D臨界值=(年齡×10)μg/L。 應用調整后的臨界值，能更有效地排除老年人肺栓塞診斷。Haas等[6]的研究結果顯示，對于年齡>60歲的深靜脈血栓的病人，將0.75 mg/L作為 D-D臨界值，其陰性預測值達到 100%。但眾所周知，不同的檢測系統、不同的檢測方法導致不同實驗室間血漿 D-D檢測結果之間的可比性較低，因此,建立本實驗室不同年齡段中老年人群血漿 D-D參考范圍具有重要意義。

本研究嚴格按照美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)C28-A2 關于確定臨床檢驗的參考范圍文件要求，對入選人群執行合理的納入、分組并滿足每組樣本量>120例的要求。研究結果顯示：50歲以下的健康人群中，血漿 D-D 濃度相對比較穩定。一旦年齡>50歲，血漿 D-D濃度會顯著提升，50～59 歲組 D-D濃度正常參考值范圍為≤0.64 mg/L；60～69歲組為≤0.74 mg/L；70～79 歲組為≤0.76 mg/L；≥80歲組為≤0.94 mg/L。

本次研究初步建立了我院不同年齡段中老年人血漿 D-D的參考范圍,為應用相同儀器及試劑檢測血漿 D-D的實驗室提供一定的參考價值,繼而為臨床醫生診斷中老年人群深靜脈血栓、DIC等疾病提供一定的依據。