經皮穿刺抽吸引流術治療胰腺假囊腫

韓新巍 畢永華

胰腺囊腫分為真性囊腫和假性囊腫，假性囊腫簡稱假囊腫，也是最常見的，是由急慢性胰腺炎或胰腺外傷等引起胰腺組織破裂，含有多種消化酶的胰液外滲，其強大的消化作用導致局部組織壞死、崩解，導致大量液體在局部聚集，刺激性炎癥反應引起大量纖維素沉積，聚集的液體被纖維組織包裹而形成囊性包塊，即假囊腫。這種假囊腫的纖維囊壁上沒有上皮細胞，但囊液內含有大量壞死、崩解組織以及消化酶，囊腫也會進行性增大。

假囊腫多發生在胰腺周圍，也可沿著腹膜后或向胸膜腔、腹腔或盆腔蔓延，可見于胸部、腹部和盆腔等區域。體積較小的假囊腫無癥狀，僅在腹部彩超或CT檢查時偶然被發現，較大體積的假囊腫因鄰近臟器和組織受壓迫可出現各種壓迫癥狀。常見癥狀為上腹部脹痛等，也可引起惡心、嘔吐、食欲下降、低熱、腹瀉、黃疸等，還可并發囊腫感染、囊腫破裂、出血、穿孔等。

診斷

假囊腫是繼發于嚴重炎癥反應后形成的囊性包塊，與周圍臟器相互粘連，分界不清，外觀形態與腫瘤，尤其是惡性腫瘤類似。假囊腫內部液體成分混雜，有些患者的影像表現難與胰腺腫瘤或胰腺周圍鄰近臟器的腫瘤相互區別，需要結合囊內液體的實驗室化驗，才能做出準確診斷。有些胰腺尾部假囊腫與左側腎臟關系密切，影像學上難以區分來源，抽出囊內液體進行化驗有助于鑒別，若淀粉酶升高則是胰腺性囊腫，若是尿素氮升高則屬于腎囊腫。有些胰頭部和胰體部的假囊腫與肝臟關系密切，影像難以區分來自肝臟或是胰腺，抽取囊內液體化驗結果顯示膽色素升高者，則屬于肝囊腫。發生于胸腔或盆腔的孤立性、不規則的囊性包塊，治療時要考慮胰腺假囊腫的可能，必要時抽取囊內液體進行化驗，若淀粉酶升高即可診斷為胰腺假囊腫。

用于診斷胰腺假囊腫的影像學技術有彩超、CT和核磁共振成像，如何選擇這些影像學技術達到診斷目的呢？

彩超：診斷囊性病變的首選檢查，超聲顯示液體有特異性，無論什么成分的液體，都顯示為無回聲暗區，若液體內有壞死組織可顯示為大片無回聲區內的雪花樣高回聲。彩超發現囊性包塊則可能為胰腺假囊腫。彩超可以顯示假囊腫與周圍臟器組織的密切關系，還能顯示囊壁結構厚薄，區別有無動脈血液供養，有助于排除惡性腫瘤。

CT：需要平掃與增強相結合。平掃因囊內液體成分不同可表現為低密度、等密度或者高密度，增強時囊腫內密度毫無變化是囊腫的特征，而厚薄不均的囊腫壁顯影，可發生輕度強化。CT的斷面圖像可直觀顯示囊腫的大小、形態與空間位置，準確判斷囊腫與胰腺及鄰近結構的密切關系。假囊腫得到確診后，患者要每年進行復查，僅做腹部CT平掃即可。

核磁共振成像：與CT檢查一樣也需要平掃與增強相結合。平掃因囊液成分不同可表現為低信號、等信號，或者高信號，增強時囊腫內密度毫無變化是囊腫的特征。核磁共振成像優勢在于沒有輻射、三維成像詳細、直觀顯示假囊腫與胰腺以及周圍臟器的空間關系。

治療

對于體積小、沒有對周圍臟器產生壓迫癥狀的假囊腫不需治療，只需要每一兩年定期隨訪即可;若囊腫直徑>8厘米～10厘米，擠壓正常胰腺、胃腔、門靜脈等結構，影響其功能時才考慮治療。治療的目的有兩個：一是消除假囊腫內異常集聚的液體;二是促使囊腔愈合以及假囊腫消失。

胰腺假囊腫是胰腺炎或胰腺外傷后滲出物與壞死組織的殘留病變，內科沒有特效藥物可以治療。假囊腫是由大量增生的纖維組織包裹液體而成，在大量纖維組織形成包裹的過程中，囊腫與胰腺及周圍臟器廣泛粘連并融為一體，外科手術很難將假囊腫與正常胰腺和其他臟器完全分離切除。胃壁后胰腺假囊腫的經典手術是囊腫內引流術，即切開假囊腫包膜，將假囊腫內腔與胃腔連通，使假囊腫內囊液引流入胃腔內。該手術屬于姑息性治療，創傷大，并發癥多，現已極少應用。現在借助腹腔鏡或胃鏡以及內鏡超聲引導技術，將啞鈴狀內支架放置在假囊腫與胃腔之間建立通道引流囊液。該新技術也是姑息性治療，按這種內引流術對于遠離胃腔的假囊腫難以進行。

介入治療：經皮穿刺留置導管持續抽吸引流術，是胰腺假囊腫的根治性療法。該療法與外科手術經胃或十二指腸引流不同，介入手術直接將囊液引流出體外，無須傷及胃或十二指腸，引流后拔除引流管即可根治，不留手術傷疤，是微創治療方法，具有恢復快、住院時間短等優點。

具體操作：選擇距離假囊腫最近的腹壁以確定穿刺點，進行局部麻醉后，在超聲或數字減影技術的導向下經皮穿刺囊腫。當穿刺針落空后可抽吸出囊液，即證明穿刺成功;經穿刺針引入導絲，交換引入豬尾巴狀的多側孔引流管，術中使用50毫升注射器抽吸出盡可能多的囊內液體;術畢，固定好引流管，外接負壓袋進行持續性負壓抽吸引流，使液體完全引流，促使假囊腫的纖維組織囊壁彼此密切接觸，相互融合成為一體。若連續一周左右，引流管沒有引流出液體，影像學檢查結果顯示囊腔消失，假囊腫愈合成為纖維組織條索，便可拔除引流管。