超聲評(píng)估引導(dǎo)在降低橈動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥中的應(yīng)用

付茂亮 張娜娜 賀聰 趙華 張丕芝 耿希華

在重癥患者的救治護(hù)理過(guò)程中，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)至關(guān)重要的指標(biāo)，為血管活性藥物的應(yīng)用以及相關(guān)治療措施的實(shí)施提供依據(jù)。橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓可以隨時(shí)為醫(yī)護(hù)人員提供相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓的變化趨勢(shì)，以及心排血量的各項(xiàng)指標(biāo)。在輕癥患者治療過(guò)程中橈動(dòng)脈穿刺置管技術(shù)已經(jīng)非常成熟，且成功率很高，但是面對(duì)各種急危重癥患者，比如大出血、各種休克患者、嚴(yán)重的組織水腫以及血液系統(tǒng)疾病凝血功能?chē)?yán)重紊亂患者，超聲評(píng)估引導(dǎo)下橈動(dòng)脈置管更加具有優(yōu)勢(shì)。2019年我科引進(jìn)超聲評(píng)估引導(dǎo)下橈動(dòng)脈置管，精確定位引導(dǎo)穿刺置管，提高了穿刺成功率，減少了反復(fù)穿刺對(duì)患者帶來(lái)的痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生，提升了患者對(duì)于治療的依從性和耐受性，為監(jiān)測(cè)提供更加精確的指標(biāo)。本文回顧性分析了超聲評(píng)估引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺與傳統(tǒng)橈動(dòng)脈穿刺法（直接穿刺法或穿透法），并對(duì)患者的并發(fā)癥及護(hù)患滿(mǎn)意度進(jìn)行了比較。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2018年1月份至2019年10月份入住ICU進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管的200位重癥患者臨床資料，將2018年100例常規(guī)穿刺作為對(duì)照組，2019年引進(jìn)超聲評(píng)估引導(dǎo)下穿刺100例為觀察組。對(duì)照組數(shù)據(jù)為：男性患者50例，女性患者50例；年齡在20～65周歲；創(chuàng)傷性腦出血患者36例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者16例，腹部外傷20例，肋骨骨折22例，下肢外傷6例。觀察組數(shù)據(jù)為：男性患者48例，女性患者52例；年齡在20～66周歲；創(chuàng)傷性腦出血患者34例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者18例，腹部外傷18例，肋骨骨折26例，下肢外傷4例。兩組的患者在年齡、性別、既往患病史等方面進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組具有比較性[1]。兩組患者均簽訂了相關(guān)的知情同意書(shū)，穿刺前都進(jìn)行了Allen試驗(yàn)，結(jié)果均為陰性，可以進(jìn)行穿刺。

穿刺針者在穿刺前接受了相關(guān)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，并進(jìn)行了操作考核，考核合格后方能進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管（考試考核95分以上為合格）。

二、方法

（一）穿刺方法

對(duì)照組：采用直接穿刺法或穿透法進(jìn)行橈動(dòng)脈置管。觀察組：采用超聲評(píng)估引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺置管。Allen試驗(yàn)陰性再進(jìn)行橈動(dòng)脈超聲血管評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容為血管走向、橈動(dòng)脈血管內(nèi)徑測(cè)量、超聲多普勒評(píng)估橈動(dòng)脈搏動(dòng)血流狀況[2]。

具體穿刺方法：選擇小于橈動(dòng)脈內(nèi)徑1/2的橈動(dòng)脈穿刺針；嚴(yán)格消毒穿刺部位，局麻，橈骨莖突近端1 cm處上方超聲橫斷面定位血管位置，右手持穿刺針超聲下穿刺動(dòng)脈血管，直視穿刺針進(jìn)入血管，穿刺針尾翼有血液快速涌出，將超聲探頭縱掃描橈動(dòng)脈，壓低穿刺針，超聲引導(dǎo)下繼續(xù)送入穿刺針0.5～1 cm，固定穿刺鋼針超聲直視下送入導(dǎo)管（熟練操作后也可以直接縱切面進(jìn)行穿刺）[3-4]；妥善固定導(dǎo)管，做好相關(guān)記錄和并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)處理與維護(hù)。

（二）常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防處理

1.橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，反復(fù)穿刺不成功：面對(duì)年老體弱的患者以及橈動(dòng)脈粥樣硬化患者，技術(shù)嫻熟者常規(guī)穿刺也能成功，需要操作者用食指、中指將橈動(dòng)脈推向肌腱組織進(jìn)行相應(yīng)固定進(jìn)行穿刺。超聲下穿刺使用超聲定位將血管推向肌腱組織進(jìn)行相應(yīng)固定，超聲直視下進(jìn)行血管穿刺，可以快速精確穿刺血管，送入導(dǎo)管。

2.穿刺針進(jìn)入橈動(dòng)脈，針尾翼部回血血流不暢：常規(guī)穿刺憑感覺(jué)進(jìn)行穿刺，血管深淺直徑評(píng)估不到位易導(dǎo)致穿刺針斜面并未全部進(jìn)入血管。若反復(fù)穿刺不成功易致橈動(dòng)脈血管出現(xiàn)痙攣，超聲評(píng)估血管的深淺以及血管內(nèi)徑，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺針進(jìn)入血管的程度，減少穿刺針未完全進(jìn)入血管的發(fā)生。

3.回血可以，送入導(dǎo)管困難：常規(guī)穿刺針針頭軟管前端未全部刺入動(dòng)脈，使用超聲引導(dǎo)下穿刺，直視下緩慢調(diào)節(jié)穿刺深度將軟管前端送入動(dòng)脈血管，然后固定穿刺針將導(dǎo)管送入血管。使用超聲測(cè)量橈動(dòng)脈內(nèi)徑選擇合適的穿刺針，穿刺針內(nèi)徑小于橈動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)1/2為宜，更便于導(dǎo)管植入。超聲評(píng)估動(dòng)脈血管走形，避開(kāi)橈動(dòng)脈走行彎曲穿刺部位，選擇粗直的橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺置管。

三、觀察指標(biāo)

（一）并發(fā)癥觀察

統(tǒng)計(jì)分析兩組的并發(fā)癥及發(fā)生率。并發(fā)癥包含反復(fù)多次穿刺、局部感染、穿刺點(diǎn)出血、穿刺后上臂腫脹、皮下淤血等。

（二）護(hù)理滿(mǎn)意度

通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷的方式進(jìn)行患者的滿(mǎn)意度調(diào)查，滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)指標(biāo)包含滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用比較兩組獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用比較兩組獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

通過(guò)比較可以看出，超聲評(píng)估引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺置管的并發(fā)癥明顯減少，患者的滿(mǎn)意度明顯提高。結(jié)果見(jiàn)表1～3。

討 論

超聲評(píng)估引導(dǎo)穿刺可以評(píng)估血管的走向、內(nèi)徑以及血流狀況，既可以減少反復(fù)穿刺對(duì)于血管帶來(lái)的損傷；又可以在直視下監(jiān)測(cè)穿刺針及導(dǎo)管進(jìn)入血管的情況；還可以觀察到穿刺針進(jìn)入血管的長(zhǎng)度，避免穿刺針進(jìn)針過(guò)淺導(dǎo)致送入導(dǎo)管困難或者過(guò)深刺破橈動(dòng)脈血管后壁，出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血；亦可以采用超聲下進(jìn)行穿刺部位壓迫止血，直接減少皮下淤血、上肢腫脹的發(fā)生，間接減少穿刺部位的感染發(fā)生率。在實(shí)際操作中，針對(duì)大面積皮下淤血患者，可給予水膠體輔料促進(jìn)滲血吸收。針對(duì)上臂血腫患者，超聲檢查橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)有無(wú)涌血，有涌血的患者超聲下給予按壓止血；無(wú)涌血患者48 h內(nèi)給予冷敷治療，抬高患肢，嚴(yán)重者需要切開(kāi)減壓治療。

表1 患者基本信息比較情況（例）

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

表3 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較（例）

通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)于超聲評(píng)估引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺的滿(mǎn)意度高達(dá)99%。原因如下：超聲評(píng)估引導(dǎo)下橈動(dòng)脈置管避免了反復(fù)穿刺，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，使患者導(dǎo)管的維護(hù)更加方便，減輕了患者的痛苦，同時(shí)提高了護(hù)理人員的工作質(zhì)量，更提高了患者的滿(mǎn)意度。

通過(guò)橈動(dòng)脈穿刺置管下血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，可以實(shí)時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)血壓以及心排血量的相關(guān)監(jiān)測(cè)，隨時(shí)提供精確的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，從而進(jìn)行更加精細(xì)化的藥物劑量調(diào)整，可以更加有效地進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定化管理，為患者的疾病恢復(fù)提供可靠的數(shù)據(jù)支持[6]。