眼眶血管畸形介入硬化栓塞治療的臨床觀察

蔣貽洲 姜華 申剛 劉珍銀 張靖

眼眶血管畸形分為動(dòng)脈性、靜脈性、動(dòng)靜脈性以及毛細(xì)血管性，其中眼眶靜脈畸形（orbital vascular malformation，OVM）是眼眶最常見的血管病變[1]。眼眶靜脈畸形除了帶給患者外觀上的缺陷，因病灶處于眼眶內(nèi)，單一外科手術(shù)切除比較棘手，目前靜脈畸形的治療主要有激光、硬化及栓塞等非手術(shù)治療和手術(shù)治療。眼眶動(dòng)靜脈畸形（orbital arteriovenous malformation，OAVM）相對(duì)于靜脈畸形較為少見，目前的治療方法主要是介入治療和外科手術(shù)治療[2-3]。有結(jié)果顯示，外科手術(shù)切除（包括或者不包括栓塞治療）動(dòng)靜脈畸形的復(fù)發(fā)率為81%，單純栓塞治療的復(fù)發(fā)率為98%。為探討介入硬化栓塞治療眼眶血管畸形的療效及安全性，2013年1月至2019年1月我們采用介入硬化栓塞治療法治療眼眶血管畸形，取得了較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、臨床資料

2013年1月至2019年1月，我科共收治46例眼眶血管畸形（包括靜脈畸形、動(dòng)靜脈畸形）患者，其中靜脈畸形33例，動(dòng)靜脈畸形13例。46例患者均為單眼發(fā)病，年齡4～53歲（中位年齡21歲）。左眼25例，右眼21例。

33例OVM患者入院時(shí)均有眼球突出癥狀（體位試驗(yàn)陽性明顯者26例，不明顯者7例），眼睛充血疼痛2例，視力受損3例。13例OAVM患者自覺眶周血管搏動(dòng)9例，眶周腫脹11例，視力受損5例，破潰出血1例。

二、診斷及分類

OVM的診斷均符合《靜脈畸形中國專家共識(shí)》[4]，即根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及MR檢查結(jié)果，靜脈畸形在T1加權(quán)像呈低信號(hào)或等信號(hào)，T2加權(quán)壓脂序列表現(xiàn)為高信號(hào)（圖1）。根據(jù)Puig等的靜脈畸形分型[5]，Ⅰ型靜脈畸形6例，Ⅱ型靜脈畸形15例，Ⅲ型靜脈畸形5例，Ⅳ型靜脈畸形7例。我們定義Ⅰ型和Ⅱ型靜脈畸形為低回流型靜脈畸形，Ⅲ型和Ⅳ型為高回流型靜脈畸形。

OAVM的診斷依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，CTA檢查顯示動(dòng)靜脈之間異常分流，DSA造影提示動(dòng)脈和靜脈之間存在異常交通支可確診（圖2）。采用Schobinger法[6]進(jìn)行臨床分期，其中Ⅱ期（腫脹期）10例；Ⅲ期（破壞期）3例。Yakes病灶形態(tài)分型[7]可用于指導(dǎo)手術(shù)治療，其中Ⅱ型2例，Ⅲa型4例及Ⅲb型7例。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入本研究的患者診斷均為眼眶血管畸形，患者合并有嚴(yán)重的心肺腦血管疾病及對(duì)酒精過敏者均被排除在外。

圖1 左眼眶內(nèi)靜脈畸形

三、手術(shù)方法

（一）眼眶靜脈畸形

手術(shù)在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，根據(jù)我們之前文章[8]建議的進(jìn)針角度，選擇眼球與眶上壁之間或者眼球與眶下壁之間穿刺病灶，低回流型靜脈畸形采用3%聚多卡醇（德國安束喜）治療，高回流型靜脈畸形采用無水乙醇聯(lián)合3%聚多卡醇治療。聚多卡醇配置方法參照Tessari技術(shù)[9]，每次3%聚多卡醇注射量不超過6 mL泡沫總量。對(duì)于高回流型可先注人無水乙醇，無水乙醇用量為0.5 mL/kg，注射無水乙醇5 min后再進(jìn)行造影，如果造影提示高回流型轉(zhuǎn)為低回流型，則聯(lián)合使用3%聚多卡醇泡沫硬化劑，如果還是高回流型，則繼續(xù)注射無水乙醇，直至流速降低。每次治療間隔1個(gè)月，一般3次手術(shù)為一療程，直至患者癥狀改善或影像學(xué)上無病灶殘留。

（二）眼眶動(dòng)靜脈畸形

圖2 左眼眶動(dòng)靜脈畸形

氣管插管全身麻醉下，采用Seldinger技術(shù)，用5 F穿刺鞘穿刺右側(cè)或左側(cè)股動(dòng)脈，交換導(dǎo)絲，置入4 F Cobra 導(dǎo)管（日本Terumo公司）至患側(cè)頸總動(dòng)脈造影。根據(jù)造影表現(xiàn)判斷病灶形態(tài)，YakesⅡ型采用經(jīng)皮局部穿刺瘤巢注射聚多卡醇或無水乙醇行硬化治療以破壞瘤巢。Ⅲa及Ⅲb型主要處理擴(kuò)張瘤巢，可經(jīng)動(dòng)脈途徑或經(jīng)皮局部穿刺擴(kuò)張瘤巢填塞彈簧圈，降低動(dòng)靜脈分流后注入無水乙醇破壞病灶。每次治療間隔1個(gè)月，直至患者癥狀改善或影像學(xué)上無病灶殘留。

四、療效評(píng)價(jià)

靜脈畸形需行MRI檢查評(píng)估療效，以末次治療后6個(gè)月MRI隨訪觀察結(jié)果為最終療效。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考蘇彤等[10]分為4級(jí)：（1）治愈：瘤體完全消失，無眼球突出，無功能障礙，隨訪無復(fù)發(fā)；（2）基本治愈：注射后瘤體基本消失（縮小80%以上），無功能障礙，可伴眼球突出，尚需治療；（3）有效（好轉(zhuǎn)）：瘤體明顯縮小，但縮小不足80%，需繼續(xù)治療；（4）無效：瘤體無縮小，保持不變或繼續(xù)增大。

動(dòng)靜脈畸形治療后6個(gè)月行DSA血管造影評(píng)估療效。參照上述靜脈畸形療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為級(jí)：（1）治愈：動(dòng)靜脈分流完全消失；（2）基本治愈：動(dòng)靜脈分流大部分消失（減少80%以上）；（3）有效（好轉(zhuǎn)）：動(dòng)靜脈分流明顯減少，但減少不足80%，需繼續(xù)治療；（4）無效：動(dòng)靜脈分流保持不變或繼續(xù)增大。

結(jié) 果

一、治療效果

隨訪時(shí)間15～57個(gè)月，46例眼眶血管畸形癥狀在術(shù)后均有改善或消失。3例靜脈畸形接受局部硬化治療次數(shù)2～5次（平均3.5次），13例動(dòng)靜脈畸形接受介入治療次數(shù)2～6次（平均3.9次）。

33例OVM至隨訪期結(jié)束時(shí)，13例治愈、11例癥狀明顯緩解、9例部分緩解。13例OAVM至隨訪期結(jié)束時(shí)，5例自覺血管搏動(dòng)消失或明顯緩解、8例眶周腫脹較前緩解，破潰出血病例經(jīng)1次介入術(shù)后未再出血。破潰出血病例第1次介入手術(shù)中于供血?jiǎng)用}內(nèi)明膠海綿顆粒栓塞，再經(jīng)皮局部穿刺病灶使用無水乙醇硬化治療，術(shù)后3 d皮膚已無新鮮出血，出院時(shí)潰瘍傷口已愈合，隨訪至今未再出血，前后經(jīng)4次介入治療后，現(xiàn)腫物較前稍縮小。

二、不良反應(yīng)

靜脈畸形術(shù)后均有一過性眼球較術(shù)前突出，經(jīng)對(duì)癥處理10 d左右可恢復(fù)至術(shù)前水平。13例動(dòng)靜脈畸形中7例于瘤巢內(nèi)放置彈簧鋼圈，其中1例患者術(shù)后自覺輕度異物感。

共166例次眼眶血管畸形介入手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)13例次（13/166，7.83%）上下眼瞼閉合不全，術(shù)后均使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠預(yù)防暴露性角膜炎的發(fā)生。未發(fā)生眶周皮膚破潰、視力衰退、眼球萎縮及異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

眼眶靜脈畸形和動(dòng)靜脈畸形按Mulliken分類法[11]均屬于先天性脈管畸形的范疇。動(dòng)靜脈畸形和靜脈畸形的區(qū)別在于前者有動(dòng)脈的參與，常常合并動(dòng)靜脈之間的異常分流，故從疾病的進(jìn)展程度上來說，動(dòng)靜脈畸形發(fā)展相對(duì)迅速，并發(fā)癥出現(xiàn)得早且危害更大。

當(dāng)前靜脈畸形的治療相對(duì)成熟，故在2019年國際血管聯(lián)盟中國分部血管畸形專家委員會(huì)制定了《靜脈畸形中國專家共識(shí)》[4]。鑒于靜脈畸形具體到每個(gè)患者癥狀及訴求差異，專家共識(shí)里建議選擇“量體裁衣”式方法，從而使患者獲益最大化。靜脈畸形的治療方法主要有硬化治療、手術(shù)切除及激光治療，硬化治療無疑是最主要的治療方法。硬化劑的選擇較多，無水乙醇、泡沫硬化劑（聚多卡醇或聚桂醇）、博萊霉素或平陽霉素、十四烷基硫酸鈉、尿素等。其中無水乙醇及泡沫硬化劑是當(dāng)前處理靜脈畸形較為理想也最常用的硬化劑，對(duì)位于頭頸部累及口咽范圍廣泛的VMs病變，無水乙醇可能是“唯一”選擇[12]。眼眶內(nèi)空間有限，無水乙醇對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞后導(dǎo)致的周圍組織腫脹，嚴(yán)重者甚至?xí)鹧鄄€閉合不全及壓迫視神經(jīng)、眼動(dòng)脈及回流靜脈等嚴(yán)重并發(fā)癥，建議經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)不要使用無水乙醇治療眼眶靜脈畸形。Puig分型是針對(duì)每個(gè)病灶血管造影后的影像學(xué)形態(tài)進(jìn)行分類，筆者認(rèn)為，單一較小的靜脈畸形可能只有一種分型，絕大多數(shù)靜脈畸形病灶并不能單純地分為某種類型靜脈畸形，而是至少有兩種類型以上的病灶都存在其中。Ⅰ型及Ⅱ型的眼眶靜脈畸形處理相對(duì)容易，一到兩次聚多卡醇泡沫硬化劑治療后可以起到很好效果，Ⅲ型及Ⅳ型這兩種比較棘手的病灶可適當(dāng)使用無水乙醇。《靜脈畸形中國專家共識(shí)》提出Ⅲ型及Ⅳ型靜脈畸形可以先栓塞回流靜脈后再行硬化治療，我們?cè)谑中g(shù)過程中發(fā)現(xiàn)，眼眶靜脈畸形的回流靜脈通常都位于眼球后，回流靜脈的栓塞難度很大。

Schobinger法[6]將動(dòng)靜脈畸形分為四期：Ⅰ期（靜止期）；Ⅱ期（腫脹期）；Ⅲ期（破壞期）及Ⅳ期失代償期），這種分類方法僅適用于臨床癥狀嚴(yán)重程度的判斷。Yakes分型根據(jù)病灶形態(tài)分為五種[7]：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa型、Ⅲb型及Ⅳ型，這一分類方法則可用于指導(dǎo)手術(shù)治療[13]。盡管有具體的臨床分期及病灶形態(tài)分型，AVM仍然是最難治療的一類血管畸形，各種不同的治療方法均可見報(bào)道。Yang等[14]報(bào)道在治療12例四肢骨內(nèi)動(dòng)靜脈畸形時(shí)采用無水乙醇和彈簧圈進(jìn)行治療，9例完全緩解，3例部分緩解，無重大并發(fā)癥。有學(xué)者直接穿刺動(dòng)靜脈畸形瘺口使用Onyx膠進(jìn)行栓塞[15]，也有學(xué)者先用NBCA膠栓塞動(dòng)靜脈畸形病灶供血?jiǎng)用}減慢流量后，然后將聚多卡醇直接經(jīng)皮穿刺注入病灶，平均隨訪時(shí)間38個(gè)月，87%病例有效，為臨床顱外動(dòng)靜脈畸形治療的新選擇[16]。Jin等[17]報(bào)道對(duì)于34例（32例完成了研究）早期（SchobingerⅠ期或Ⅱ期）顱外動(dòng)靜脈畸形病灶間質(zhì)內(nèi)注射博萊霉素，27例顯示有效（9例完全有效），4例沒有反應(yīng)，1例病情惡化，有效率84.37%。

動(dòng)靜脈畸形作為高回流型的血管畸形，我們通過瘤巢內(nèi)填塞彈簧圈后再注入無水乙醇破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，可將其轉(zhuǎn)變?yōu)榈突亓鞯难芑危@樣處理起來就會(huì)相對(duì)容易。本組有1例SchobingerⅢ期患者（32歲）因難治性潰瘍破潰出血就診，第1次手術(shù)將其供血?jiǎng)用}以明膠海綿栓塞止血，局部穿刺瘤巢注入無水乙醇，術(shù)后3 d皮膚已無新鮮出血，隨訪至今未再出血。Jin等[18]也報(bào)道過類似方法處理動(dòng)靜脈畸形導(dǎo)致的難治性潰瘍，12例患者潰瘍均臨床愈合，33%病例獲得了DSA下病灶完全清除的效果。

眼眶血管畸形是非常復(fù)雜的一類疾病，治療難度大，應(yīng)嚴(yán)格掌握進(jìn)針入路及藥物的選擇。治療畸形血管的同時(shí)要考慮對(duì)眼球的保護(hù)，特別是無水乙醇的使用，要確保藥物進(jìn)入畸形血管，進(jìn)入間質(zhì)的話會(huì)造成嚴(yán)重壞死甚至失明。當(dāng)前眼眶血管畸形趨向于多學(xué)科聯(lián)合治療，如外科手術(shù)切除、介入治療、激光治療及藥物治療，但每種治療都有其局限性。西羅莫司用于治療低流速的脈管畸形顯示出良好的效果[19]，Gabeff等[20]將西羅莫司用于治療10名動(dòng)靜脈畸形患者，5例患者無效，5例部分起效，表明西羅莫司治療動(dòng)靜脈畸形療效較差。雖然本研究中患者均能從介入治療中獲益，但隨訪時(shí)間仍不夠長，可能會(huì)有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，期待將來多學(xué)科合作能取得更好的效果。