社區基于老年綜合評估開展老年慢性病患者家庭訪視護理的需求與現狀

鄧莉瑩，龔鳳翔，李 劍

（邵陽學院護理學院，湖南 邵陽 422000）

老年慢性病是指以高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、腫瘤等為代表的一組疾病，因病程長、病因復雜、并發癥多等嚴重威脅老年人身心健康[1]，且有高致殘率、高病死率、高經濟負荷等特點，已成為全球醫療服務關注的焦點[2]。根據中國統計年鑒2016所示，至2015年底，中國65歲及以上人口為14 386萬人，為總人口數的10．5%[3]。人口老齡化的加劇致使慢性病發病率快速攀升，而社區家庭訪視護理作為慢性病防控的基本手段，被認為是控制慢性病最經濟有效的方法[4]。但是老年患者的問題往往多而復雜，如老年共病、多重用藥、合并有其他方面如精神問題、社會支持問題等，因此，對老年病人進行整體系統的評估和干預——老年綜合評估成為發展老年病學的核心技術[5]。老年綜合評估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）是多維度綜合評估老年人的健康、軀體功能、心理精神健康及社會交往能力，并制定個體化診療計劃，以保護老年人的健康和功能狀態，進而最大限度地提高老年人生活質量的一項技術[6]。近年來我國學者將CGA應用于臨床研究中，以醫院為中心的CGA研究報道逐年增多[7]，但應用于社區老年慢性病患者的研究鮮有報道。本研究旨在探討基于老年綜合評估的社區老年慢性病患者家庭訪視護理的現狀，分析影響因素，提出有效的家庭訪視護理策略，為社區開展基于老年綜合評估的家庭訪視護理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用隨機抽樣方法，在邵陽市15個社區衛生服務中心抽取200名可從事家庭訪視護理工作且愿參加本調查的護士。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 參考文獻，在社區相關專家指導的基礎上設計《基于老年綜合評估的社區老年慢性病患者家庭訪視護理需求及開展現狀調查表》。其信度為0．88，效度為0．86。問卷分為兩部分：（1）社區護士的基本情況，包括年齡、性別、學歷、職稱等。（2）社區基于CGA開展老年慢性病家庭訪視護理的現狀和需求情況等，其中需求情況包括家庭訪視內容和家庭訪視方式。訪視內容包括一般醫療護理（7個條目）、軀體功能（2個條目）、認知心理（2個條目）、社會支持（1個條目）、家庭環境（2個條目）5個維度，共14個條目。訪視方式分為入戶訪視、集中訪視、電話訪視3種。評分方法采用Likert 5級評分法，非常需要5分，需要4分，無所謂3分，不太需要2分，不需要1分，總分14～70分，分值越高需求程度越高。

1.2.2 資料收集方法 采用問卷調查法，護士以問卷星的形式掃描二維碼在手機上進行問卷調查，并提交問卷，由問卷星統計結果。

1.2.3 統計學方法 用問卷星對數據進行統計，并用SPSS18．0軟件分析。對問卷的數據采用例數、百分比、（±s）表示。

2 結果

2.1 社區護士的基本情況

200名社區護士均為女性，年齡 22～48歲，平均（35±5）歲；學歷：本科28 人（14．0%），?？?13人（56．5%），中專59 人（29．5%）；職稱 ：副 主 任 護 師 2人（1．0%），主管護師 89人（44．5%），護師54人（27．0%），護士 55人（27．5%）；從事家庭訪視工作 3年以上者 151 人，占 75．5%。

2.2 社區基于CGA開展老年慢性病患者家庭訪視護理的需求及開展狀況（見表1）

調查結果表明，社區針對老年慢性病患者普遍開展了家庭訪視，主要通過入戶訪視和集中訪視的方式開展，需求和實際開展最高的3項是血壓/血糖監測、生活方式（飲食、運動等）指導、用藥管理；需求較低的3項是認知功能、抑郁狀態、社會支持系統；實際開展較低的3項是社會支持系統、認知功能、家庭功能。

表1 社區基于CGA開展老年慢性病患者家庭訪視護理的需求及開展狀況[n（%）]

2.3 影響社區基于CGA開展老年慢性病患者家庭訪視護理的因素（見表2）

結果表明，缺乏基于CGA開展家庭訪視護理的團隊、自身欠缺基于CGA開展家庭訪視護理的知識、缺乏評價機制是影響社區護士開展家庭訪視護理的主要因素。

表2 影響社區基于CGA開展老年慢性病患者家庭訪視護理的因素[n（%）]

3 討論

3.1 加大社區基于CGA開展老年慢性病患者家庭訪視護理的宣傳力度

調查結果顯示，社區基于CGA開展老年慢性病患者家庭訪視護理項目中，需求和實際開展的訪視項目較高的3項是血壓/血糖監測、生活方式（飲食、運動等）指導、用藥管理。主要還是集中在疾病的一般醫療與護理服務，這說明在人口老齡化背景下，慢性非傳染性疾病的診治和管理的重要性已經得到共識[8]。但是，僅關注老年人的慢性疾病診治與管理不能全面解決老年人的健康問題，這些問題涉及身體機能下降、精神、心理和與之相關的社會經濟環境等多個方面，還有老年患者特有的具有挑戰性的問題，比如老年綜合征，即跌倒、行動不能、失禁、癡呆等問題[5]。因此，專家建議[9]對于綜合醫院或老年病?？漆t院門診或社區衛生服務中心的老年患者，可采用老年綜合評估速評軟件，通過全版評估量表的簡版、經過信效度檢驗的簡單問卷篩查，快速初篩是否合并有老年綜合征。此外，調查結果還表明，社區護士對于認知功能、抑郁狀態、社會支持系統的評估和指導需求意愿較低，對于社會支持系統、認知功能、家庭功能的評估和指導開展的比例也較低。還有部分社區護士不了解日常生活能力、跌倒風險等軀體功能評估的社區家庭訪視護理的開展情況，可能與社區護士沒有意識到老年綜合評估的重要性有關，也可能與自身欠缺基于CGA開展家庭訪視護理的知識有關。因此，需要加大社區基于CGA開展老年慢性病患者家庭訪視護理的宣傳力度。以邵陽市為例，因發展相對落后，實施的首要任務是領導部門的參與，并動員多部門、機構、團體和社區人群參與進來，建立一個支持性的環境，針對影響社區基于CGA開展老年慢性病患者家庭訪視護理因素中軟、硬件環境不能滿足家庭訪視護理服務需求、人員不足、缺少資金等問題，呼吁政府加大對家庭訪視護理工作的政策和經濟支持力度，如經常性投入經費、有計劃地增加社區醫務人員數量等。同時，建議相關部門建立基于CGA開展老年慢性病患者家庭訪視護理服務監督和評價體系，規范醫護行為，通過CGA對社區老年慢性病患者進行分層管理。

3.2 加強社區基于CGA開展老年慢性病患者家庭訪視護理服務團隊建設

調查結果表明，缺乏基于CGA開展家庭訪視護理的團隊、自身欠缺基于CGA開展家庭訪視護理的知識是影響社區護士開展家庭訪視護理的主要因素。CGA的工作方式為多學科團隊合作[8]，CGA的工具為各種評估量表[10]，其種類相當之多。老年綜合評估的實施建議[9]由具備老年綜合評估技術資質的專職人員，或老年科特有的多學科團隊成員如老年科醫生、臨床營養師、康復治療師、臨床藥師、護師、精神衛生科醫師等分別進行。因此，應加強社區與老年病醫院、綜合醫院的老年科、護理院等合作，逐步建立專業的家庭訪視護理團隊，并加強社區全科醫護人員的繼續教育和崗位培訓，進一步提高開展社區家庭訪視護理護士的專業素質和技能水平，并將康復治療師、營養師等納入訪視成員隊伍，發揮社區的作用，豐富對社區老年慢性病的醫療服務層次。