老年人跌倒相關因素及三種防跌倒干預措施的效果分析

史凌云，楊益，陜海麗

(1.新疆醫科大學第一附屬醫院關節外科，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫科大學第一附屬醫院護理部，新疆 烏魯木齊 830054；3 解放軍總醫院第三醫學中心干部病房二科，北京 100039)

老年人群基礎疾患多，反應力和視聽敏感性下降，易導致跌倒等嚴重的突發事件[1]。美國的一項流行病學調查發現，60歲以上老年人群的跌倒發生率約為34.5%，且年齡越高，發生風險越大[2]。在我國，每年因跌倒產生的醫療負擔約在50萬億人民幣左右[3]。跌倒不僅給患者生活信心造成嚴重打擊，還會給家庭造成沉重負擔[4]。正是由于跌倒的突發性和意外性，導致其預防難度極大。若能在了解高危因素的基礎上，對患者及照顧者進行健康教育或能有效降低老人群跌倒的發生率，對存在跌倒史的高危患者，更應積極干預[5]。但由于不同研究中心的研究對象來源不同，加之老年患者病種多樣、病情復雜、個體間差異明顯，因此目前尚無公認的干預方案[6]。本研究以2015年6月至2018年1月我院骨科中心收治的老年患者為研究對象，進行跌倒相關危險因素分析，行三種具有普遍開展意義的干預措施并進行評價，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)本人或家屬能配合完成各項評估；(3)知情同意。排除標準：(1)長期癱瘓或肢體殘疾患者；(2)依從性差，患者本人或其家屬對調查問卷存在明顯抵觸情緒；(3)住院期間死亡病例；(4)存在明顯的運動功能障礙，或骨骼、肌肉病變處于急性期，如急性肌腱炎、腰椎間盤突出急性期等；(5)重要臟器有嚴重疾患者，如嚴重的心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭等；(6)手術出院患者；(7)因智力或精神障礙等其他原因，無法配合完成調查者。

568例患者中跌倒組175例，非跌倒組393例。在既往發生跌倒的175例患者中剔除部分存在明顯異質性的病例后，將其余128例患者利用隨機數字表法隨機分為四組，振動訓練組(VT組)、平衡板訓練(BBT組)、單純跌倒知識宣教組(KE組)和對照組，每組各32例。

1.2 干預措施 VT組：定期來我院康復科進行全身振動訓練，并進行防跌倒知識教育。BBT組：出院前患者本人或家屬在我院康復科學習平衡訓練體操，出院后患者自行或由家屬協同進行訓練，研究組人員定期電話指導，同時進行防跌倒知識教育。KE組：由研究組人員進行防跌倒知識教育。干預組患者的干預時間均為3個月。對照組：不進行任何干預，3個月后隨訪。

1.3 評價指標 納入的可能影響跌倒的危險因素包括患者年齡、身高、體重、身體質量指數(body mass index，BMI)、左/右握力、日常生活能力(actirities of daily living，ADL)、特定動作平衡信心、左/右下肢肌力、虛弱指數、性別、吸煙史、飲酒史、是否合并存在心血管系統疾病、消化系統疾病、呼吸系統疾病、神經系統疾病、精神障礙、惡性腫瘤、視聽障礙。干預后患者運動能力的評價包括運動功能、肌肉力量、平衡力三個方面，其中運動功能指標：起立-行走測試(timed up-go test，TUGT)和5次坐立試驗(five times sit-to-stand test，FTSST)；肌肉力量：握力評分和肌力評分；平衡力：單腿平衡時間。干預后患者步行功能、日常生活的評價：10 m最大步行速度、日常生活能力量表(activities of daily living，ADL)及工具性日常生活能力(instrumental activities of daily living，IADL)。

2 結 果

2.1 跌倒組與非跌倒組患者相關危險因素對比 單因素分析結果顯示，患者年齡、ADL評分、特定動作平衡信心、左/右下肢肌力、左/右單腿平衡時間、虛弱指數、合并存在的心血管系統疾病、神經系統疾病、精神障礙、視聽障礙與患者的跌倒有明顯相關性(P<0.05)；而患者身高、體重、BMI、左/右握力、性別、吸煙史、飲酒史、合并存在的消化系統疾病、呼吸系統疾病、惡性腫瘤與患者跌倒發生無明顯相關(P>0.05)。見表1。

表1 跌倒組與非跌倒組患者相關危險因素對比

2.2 跌倒組與非跌倒組患者相關危險因素的Logistic回歸分析 將單因素分析中有意義的指標全部納入多因素Logistic回歸風險模型，結果發現，患者年齡、特定動作平衡信心、虛弱指數、合并存在的心血管系統疾病、神經系統疾病、精神障礙、視聽障礙是影響患者跌倒發生的獨立性危險因素(OR>1，P<0.05)，ADL評分、左/右下肢肌力、左/右單腿平衡能力是有意義的保護性因素(OR<1，P<0.05)。見表2。

2.3 不同干預組患者的基線資料比較 四組不同干預措施患者的年齡、性別、身高、體重、BMI、腰臀比(waist-to-hip ratio，WHR)等基線資料差異無統計學意義，具有可比性(見表3)。

表2 兩組患者相關危險因素的Logistic回歸分析

表3 不同干預組患者的基線資料比較

2.4 不同干預方案對跌倒新發事件的影響 以干預完成時間為截點，對照組出現1例新發跌倒病例，其余干預組均未出現跌倒病例。以干預完成后3個月為截點，對照組、VT組、BBT組、KE組分別出現2例、1例、2例、1例新發跌倒，四個干預組之間新發跌倒率比較，差異無統計學意義(F=0.662，P=0.412)。

2.5 不同干預方案對患者運動能力、步行功能及日常生活的影響 干預前后，對照組和KE組患者運動功能、肌肉力量及平衡力均無明顯變化(P>0.05)；VT組患者運動功能、肌力及平衡力均有明顯改善(P<0.05)，但握力無明顯改變；BBT組患者運動功能及平衡力恢復良好(P<0.05)，但肌肉力量無改善(P>0.05)；對照組和KE組患者步行能力及日常生活相關評分均無明顯變化(P>0.05)；VT組和BBT組患者的步行能力及ADL評分均有明顯改善(P<0.05)，但IADL無明顯變化(P>0.05)。見表4。

表4 不同干預方案對患者運動能力、步行功能、日常生活的影響

3 討 論

3.1 預防老年人群跌倒的現狀 以美國為代表的西方國家在老年人群跌倒的預防、院內治療、院外心理干預以及持續康復治療等方面已經形成了較為完整的理論體系和醫療服務制度[7-8]。而我國公共醫療領域長期以來重點關注疾病的防控，忽視了特定人群因意外事件產生的醫療后果的相關研究[9]。目前，我國對老年人群跌倒的危險因素和干預計劃研究尚缺少大樣本的臨床資料。因此本研究在借鑒國外相關大樣本研究經驗的基礎上，結合本科室實際情況，對60歲以上老年人這一特定人群進行了相關研究。

3.2 老年人群跌倒相關因素分析 本研究發現，患者年齡、特定動作平衡信心、虛弱指數、合并存在的心血管系統疾病、神經系統疾病、精神障礙、視聽障礙是影響患者跌倒發生的獨立性危險因素；ADL評分、左/右下肢肌力、左/右單腿平衡能力是有意義的保護性因素。這與國內其他研究結論基本一致。行走穩定性、平衡性下降是導致老年人跌倒的重要原因，而老年人常存在活動能力下降，在行走時為彌補不足，多采取更為安全的踱步行走方式，逐漸造成腳步不連續、步幅短促、無法抬高，導致跌倒危險性增高。此外，心血管系統疾病[10]如高血壓、心律失常等，可在短時間內造成患者目眩、黑懵、意識喪失，導致患者跌倒風險的迅速升高；而視聽等本體感覺與人體平衡能力密切相關，視聽功能障礙導致患者對危險警報的聲色信號反應遲鈍并降低患者外周前庭功能，從而促進跌倒的發生。

3.3 三種防跌倒干預模式的效果分析 由于老年患者病種多樣、病情復雜、個體間差異明顯，目前尚無較為公認的干預方案。目前應用較多的干預策略包括鼓勵鍛煉、跌倒知識宣傳、補鈣、營養支持、改變生活方式、改善居住環境等[11-12]。但近年來研究發現，大部分措施對預防跌倒并沒有明確效果，表明預防老年人跌倒的復雜性和艱巨性。本研究通過對老年患者采取全身振動訓練、平衡訓練體操和防跌倒知識教育3種干預治療措施，旨在尋找有效的預防跌倒方法。全身振動訓練是一種利用機械振動引起人體肌肉振蕩，并促進中樞神經系統適應而改善神經肌肉功能的訓練方法，可有效增強肌纖維募集能力，改善肌肉功能；平衡能力訓練可有效提高機體行走時的穩定性；而加強健康教育是一種基礎干預措施，簡單易實施，易推廣。本研究發現，定期的全身振動訓練可有效改善下肢功能，進而改善老人運動能力和平衡能力。家庭平衡訓練干預后，患者各項能力也有明顯恢復，但肌力的作用并不明顯，這是由平衡訓練的目的所決定[13]。但與全身振動訓練相比，家庭平衡訓練不用到醫院的康復科進行，成本低、易堅持，更適合推廣實施。由于未進行任何物理干預，KE組的單純健康教育宣講在本研究中并未展示出明顯效果，但KE組新發的跌倒率與VT干預組相當，優于對照組和BBT組，作為所有干預措施的基礎，健康教育不可或缺。但更重要的是，在提高患者認識的基礎上實施更為具體的物理措施。

3.4 本研究的結果和局限性 綜上所述，本研究發現，多種危險因素共同參與老年人跌倒的發生。定期的全身振動訓練、家庭平衡訓練對存在跌倒高危因素老年人的運動能力和生活質量有明顯改善作用，且全身振動訓練效果更佳，而單純健康教育無明顯意義。但本研究樣本量尚小且隨訪時間較短，未來在更大樣本量、更長隨訪時間的基礎上進行多中心研究，或能得到更有價值的臨床結論。