約翰斯·霍普金斯大學醫院骨科訪學見聞(一)

薛旭紅

(山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原 030001)

約翰斯·霍普金斯大學(Johns Hopkins University，JHU)和約翰斯·霍普金斯醫院(Johns Hopkins Hospital，JHH)分別創建于1876年和1879年，由美國巴爾的摩市銀行家約翰斯·霍普金斯先生遺產捐贈700萬美元創立。約翰斯·霍普金斯大學醫學院(Johns Hopkins Medical Institute，JHMI)創建于1893年，至今有著127年的歷史，是現代西方醫學教育的誕生地和變革引領者，現在已成為享譽國際的醫學教育圣地。2019—2020年間，我有幸來到JHH骨科進行為期1年的臨床博士后學習。時光荏苒，1年的美國學習生活即將結束，回顧訪學經歷，JHU的濃厚學風、嚴謹科研學術氛圍及現代化先進技術給我留下了深刻的印象，指導教師的教誨和鼓勵，使我在科研及臨床工作方面受益良多，收獲頗豐?，F將自己赴美學習1年來的所見、所聞、所思、所想整理出來與同道分享，不妥之處還請大家批評指正。

1 Johns Hopkins大學、醫院及醫學院

約翰斯·霍普金斯大學(JHU)是一所世界頂級的著名私立大學，美國第一所研究型大學，也是北美頂尖大學學術聯盟美國大學協會的14所創始校之一。近幾年US News美國大學排名中，JHU排名第10～12名之間。JHU尤其以醫學、公共衛生、科學研究、國際關系及藝術等領域的卓越成就而聞名世界，醫科與哈佛大學醫學院比肩，公共衛生學院、護理學院、生物醫學工程均排名全美第一，附屬的JHH更是連續18年排名全美第一，是每個臨床醫生心中的圣殿。JHU的校訓為拉丁文，出自《圣經·約翰福音》，“Veritas vos liberabit(the truth shall make you free)”，中文為“真理使你們得以自由”。目前，學校的教員與職工共有38人獲得過諾貝爾獎，其中諾貝爾醫學生理學獎獲得者占到半壁江山。

JHU主校區坐落在馬里蘭州巴爾的摩市北部風景如畫的霍姆伍德。校園中綠樹成蔭的方形院、古典的Georgia(喬治亞)紅磚式建筑、開放型草地和運動場，在市中心區邊緣營造出了田園式的怡人風景，校園里四通八達的小路把各幢大樓連成一片，寧靜安謐，人文氣息濃郁，素有巴爾的摩“精神首府”的雅稱。其余校區則散落在巴爾的摩市不同區域以及附近城鎮。主校區有著優雅的學習環境與濃厚的學術氛圍，Peabody校區在有著“最美圖書館”之稱的George Peabody(喬治·皮博迪)圖書館，古典的建筑風格彰顯著圖書館非凡的格調，身處其中可以享受知識帶來的快樂。除此之外，JHU還有很多其他的圖書館、學習室，隨處可見埋頭讀書和熱烈討論的學生們，任何來到這里的人都會被濃厚的學術氛圍感染。我住在Homewood校區附近，經常會去BLC(broadview learning common)圖書館。圖書館分為四層，有專門的討論室和獨立自習室，環境優雅宜人，配備有沙發、移動白板等便于記錄、學習、相互討論，圖書館學習氣氛濃厚，經常座無虛席，而且為24 h開放，有不少學生通宵達旦地刻苦學習。

霍普金斯大學醫院(JHH)位于美國馬里蘭州巴爾的摩市中心。JHH連續20余年(1991—2014)被《U.S.News & World Report》評為“全美最佳醫院”，2018—2019年度“全美最佳醫院之一”，綜合排名第三，其中風濕科、內分泌科、神經科學、老年醫學等排名全美第一。我所在的骨科全美排名第十。JHH共有3 000余名員工，其中醫生人數達1 700余名，院內共有1 000多張床位。JHH也是獲得全國健康協會(national institute of health，NIH)經費資助最多的醫院。JHH曾開展全美第1例變性手術、第1例心臟搭橋、第1例新生兒“法洛氏四聯癥”手術，并已產生7位諾貝爾獎獲得者。

霍普金斯大學醫學院(JHMI)是美國第一所開展研究生教育的醫學院，成為日后許多醫學教育機構的標桿?；羝战鹚瓜壬赡軟]有想到，捐款并以自己名字命名的醫院和醫學院能夠成為世界最有名的醫療系統。一個多世紀以來，這里始終是美國立志從事醫學工作的人心目中的學術圣殿。醫學院誕生了21位諾貝爾獎獲獎者。在JHMI創始初期有四位偉大的醫生為近現代美國醫院及醫學教育發展做出了卓越貢獻，至今JHMI仍有許多建筑以他們命名，他們分別是William H.Welch，William Osler，William S.Halsted和Howard Kelly，被稱為“醫學四杰”。Welch建立了最早的醫學生教育體系，創辦了世界上第一所Bloomberg公共衛生學院。Osler被譽為19世紀臨床醫學之父，是JHH第一位醫師主管，建立了最早的住院醫師培訓制度，開創“床旁教學”，最先創建了住院醫培訓計劃，他是將醫學生帶出教室來到臨床進行臨床培訓的第一人，強調臨床教學與實驗室研究相結合，被稱為“現代醫學之父”。Halsted創立了最早的外科住院醫師培訓制度，最早提倡使用外科手套，乳腺癌根治術、甲狀腺切除術及疝修補術都以他的名字命名。Kelly最早建立婦產科學，他創立了婦科疾病的手術方法，并發明了許多婦科專用的醫療儀器，例如尿道膀胱鏡等。

2 我所了解的JHH骨科

JHH骨科前身為William S.Baer醫生于1900年成立的骨科診所，1914年第一位住院醫師Lewis C.Spencer畢業，此后每年培養一個骨科住院醫師，一直到1931年William博士去世。后George E.Bennett醫師接替William博士，開創了全美骨科住院醫師及專科醫師標準培訓的先河。1937年全美骨科醫師委員會認證的150名住院醫師中，多達1/6是來自JHH骨科。1947年，JBJS雜志創始人Robert W.Johnson Jr.接任JHH住院醫師培訓主席。1953年，Robert A.Robinson博士受聘為JHH骨科全職教授，在他的領導下對JHH骨科住院醫師培訓制度進行了改革，包括增加名額、加強科學研究及各附屬醫院輪轉等，這些制度一直延續至今。建科100多年來，JHH骨科培養出了無數骨科專家。漫步于骨科名家連廊，你會看到許多曾經只在教科書或文獻中聽過的骨科大家。有以其名來命名的疾病如Jones骨折和Bennett骨折，開創的手術方法如Dr.Robinson開創的ACDF術，發明的手術器械如Brooks技術和現在小兒骨科主任Sponseller教授發明了S2AI螺釘，也有檢查方法如Thompson試驗、Ferguson位相等，都出自這所歷史悠久，久負盛名的醫院——Johns Hopkins Hospital。

目前JHH仍為大骨科建制，包括創傷骨科、髖膝關節外科、肩肘關節外科、成人脊柱外科、小兒骨科、骨腫瘤、運動醫學、手外科和足踝外科等亞專業。全科每周四上午有大查房，會定期邀請北美或其他地區骨科知名教授前來講學，也有本科室教授專題講座、各級住院醫師自己的研究進展報告或者專題報告，有時候會持續1天，內容涵蓋骨科各領域臨床、科研及醫學人文等諸多方面。例如邀請美國德州斯克瑞特醫院(TSRH)醫院兒童骨科Charles E.Johnston教授主講綜合征型脊柱畸形及髕骨脫位，Rush大學醫學中心骨科Joshua J.Jacobs教授主講關節假體磨損機理，Norton Leatherman脊柱中心Leah Y.Carreon教授主講脊柱疾病臨床研究方法、結果及注冊策略等。每個月第1個周四安排有全科Mortality & Morbidity討論，會依次將各組上個月發生的死亡病例、嚴重并發癥及疑難復雜病例進行討論，一般住院醫師匯報病例及相關文獻復習，組長一起回答Faculty提出的問題并參與討論，科主任進行點評。這些既促進了科室與醫院內外相同或不同專業領域的交流，也滿足了不同層次醫生的興趣點，更鍛煉所有科室成員的表達能力和教學能力。全科大查房結束后全體住院醫師移步骨科門診會議室，進行一上午的基礎理論學習、臨床操作workshop及題庫練習等。各亞專業其余時間會有各種形式的學術交流，包括小講課、查體示范、Journal club及Case discussion等。

我的導師Sponseller教授為JHH小兒骨科主任，也是現任國際脊柱側凸研究協會主席、JBJS副主編，在小兒骨科尤其是兒童脊柱畸形、重度腰椎滑脫、頸椎畸形，骨軟骨發育不全、成骨不全、馬凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合征、Loeys-Dietz綜合征(Johns hopkins首次發現)等各類罕見病、綜合征型脊柱側凸，腦癱、脊髓脊膜膨出等神經肌肉型脊柱側凸、膀胱外翻等方面有很深的造詣。早在2007年，Sponseller教授發明了骶2骶髂關節螺釘(S2AI螺釘)并在兒童脊柱畸形中予以應用，后由JHH成人脊柱外科主任Kebaish教授將S2AI螺釘應用于成人退變性脊柱畸形，解決了許多脊柱疾病遠端鉚定點不夠堅強的難題。在JHH這所從開始有美國醫院排名以來連續23年位居第一的醫院，他擔任小兒骨科主任超過了25年，成為JHH骨科任職時間最長的終身教授。從他身上，我重新認識到了醫生的職業精神和態度，并且切身感受到了國內與世界一流醫療技術與服務水平間的差距。

3 我所看到的JHH小兒骨科醫療日常

Sponseller教授周一、周四全天門診，平均接診40～50人，包括初診、隨訪以及預約手術的患者。從早上7：30開始，中午不休息，一直到下午5：00左右結束。你可能會說美國醫生門診不是就預約10來個嗎，教授怎么會看那么多呢？可以保證質量嗎？這也是我初次跟隨導師初診時的疑問。經過幾次觀察，我覺得Sponseller教授預約患者較多的原因在于：(1)JHH為全美乃至全球知名醫院，好多疑難復雜罕見病例都集中于此地；(2)Sponseller教授為全美小兒骨科，尤其脊柱畸形領域知名專家，好多病患慕名而來，除了巴爾的摩所在的馬里蘭州，東海岸周邊如華盛頓特區、弗吉尼亞州、賓夕法尼亞州和中西部地區，甚至中東地區、亞洲、歐洲都有患者前來就診；(3)美國分級診療制度，對于脊柱畸形患兒，當地醫療機構推薦的也占不少比例。為了完成如此多的患者高質量診治，Sponseller教授還擁有強大的門診團隊：包括1名科研助理，負責對隨訪病例資料管理，各類科研項目入組和電話提醒患者復診，1名執業護士，1～2名住院醫，1名第3～4年醫學生，負責采集病史及病例記錄，教授親自查體、問診及交流診治建議；對預約手術的患者會詳細講解手術部位、大概所需時間、手術風險及術前注意事項，并簽手術及輸血知情同意書。這樣Sponseller教授能夠在4間診室輪留看患者；另有2名引導護士和2名放射技師配合，1名矯形支具師和1名石膏技師協助進行支具石膏固定及調整，從而完成兩個門診日每天50例左右的門診量。他的門診量位居JHH骨科第一位，同時保持著非常高的患者滿意度，這當然與國內同樣的門診量不可同日而語，而完備的輔助團隊更令人羨慕向往。

Sponseller教授每周3個手術日，需要完成15臺左右大型手術，包括5～6臺各種類型的脊柱畸形，其中有半數是翻修或重度畸形等高難度手術。此外還有兒童及青少年腰椎滑脫、腰椎狹部裂、兒童上頸椎畸形、骨軟骨發育不全胸椎管狹窄等；還有一些關節四肢畸形如髖關節發育不良、髕骨脫位、髖內翻、膝內外翻、馬蹄內翻足畸形等，部分四肢骨折、髖“人”字石膏以及脊柱側凸系列石膏等，有時會協助神經外科治療腦脊膜膨出、脊髓脊膜膨出等。

Sponseller教授每天6：00便開始了科室業務學習，6：40急診交班，7：00查房，7：30手術室的第一臺手術便已經準備就緒可以開始。小兒骨科學術活動安排：周一通常為教授及Faculty按疾病分類輪流講授兒童骨科疾病，周二總住院或助理教授床旁教學，周三為Fellow、Residents、Medical student講座及文獻復習，周四全科大查房；周五為病例討論會，每周五早上負責安排預約手術的秘書會將下周手術的安排公布，患者的所有術前檢查均已經在門診完成，住院醫師則會將每一位患者詳盡的資料在小兒骨科晨會上提交討論，決定手術方案。

4 我所了解的美國住院醫師培訓制度

美國住院醫師培訓制度的創始人Osler博士曾經說過：“He who studies medicine without books sails an uncharted sea，but he who studies medicine without patients does not go to sea at all(學醫沒有書本就像失去航海圖在大海中漂流，而沒有患者的學習則如同學習航海卻從未出海航行)”。在美國從讀書到獲得注冊醫師資格的道路漫長而艱辛，其過程大致包括三個階段：(1)本科生教育，本科學習(4年)取得學士學位；(2)醫學生教育，醫學院2年基礎及2年臨床學習)；(3)畢業后醫學教育，住院醫師培訓3～7年及?？漆t師培訓2～3年。

住院醫師基本培訓技能包括醫學知識(medical knowledge)、患者關愛(patient care)、職業素養(professionalism)、人際溝通技能(interpersonal and communication skill)、實踐中學習和提高(practice-based learning and improvement)、整體觀念實踐(system-based practice)。而這六項技能要求都會具體體現在每年的住院醫師教學和考核中。

骨科住院醫師培訓(residents)：醫學院學習第4年開始Match成功后到各培訓基地，總培訓時間為5年，稱之為第1年住院醫，第2年住院醫等，第5年可以申請總住院醫師(chief resident)。培訓方式包括：(1)亞?？戚嗈D。創傷、脊柱、關節、小兒骨科、運動醫學、足踝、手顯微外科、骨腫瘤等各亞專業輪轉；3周為1個周期，循環輪轉，各亞專業組會有不同年級住院醫師安排，負責病房患者管理，急診值班，參與手術，跟教授門診等。(2)課堂教學。每天上午6：00～6：45的morning conference，每周四上午9～12的ground round。形式多樣，包括各亞專業教授理論知識講解、臨床病例討論、Workshop、Orthobullets題庫問題回答、住院醫師學習匯報、科研項目交流等。(3)住院醫師匯報。每月第1個周四M & M meeting疑難或死亡病例匯報，每周各亞專業有Journal Club，提前準備，分組討論，最后教授點評。(4)科研訓練。盡管住培學員沒有發表科研論文的畢業要求，但在JHH骨科的Residents都有參與各項研究包括臨床和基礎研究。而且定期組織討論匯報，并在骨科或各亞專業期刊(如JBJS、Spine、CORR等)發表高質量論文。

美國的住院醫師非常辛苦，除了值夜班常住醫院外，幾乎每天凌晨4：30就得趕到病房開始一天的工作；書寫病歷記錄，安排當天出入院患者，準備晨會匯報等一系列工作，6：00開始集體學習，隨后查房、上手術等。手術完畢后準備第2天的患者談話、病情告知、傷口換藥等，通常忙到深夜才能回家。JHH的住院醫師培訓非常嚴格規范，以骨科為例，每天上午6：00～7：30都會有不同亞專業授課。能在這里完成培訓的骨科醫師，無論在基礎理論知識，還是臨床實踐技能和科研能力，均能達到較高水平，為日后職業生涯奠定良好的基石。

為期1年的學習生涯短暫而充實，使我對美國醫學教育、醫師培養、頂尖醫院臨床及科研水平、社會文化等有了初步了解，同時英語聽說能力有了較大提高，更重要的是開闊了眼界，知道了自身的不足與未來努力的方向。“遇到問題，追本溯源，找到解決問題的方法”，希望這一年養成的科研和學習習慣可以受益終生，我想這也是訪學的意義所在。