踝泵運動訓練儀在髖部骨折患者血栓預防中的應用

諶艷，江偉，王志聰，吳俞萱

(德陽市人民醫院骨科，四川 德陽 618000)

隨著社會的發展，人口老齡化社會的到來，髖部骨折的老年人越來越多。受傷及手術前后長期臥床容易導致下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)，如果不極早發現并干預，會出現嚴重不良后果：肺栓塞(pulmonary embolism，PE)和血栓形成后綜合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，這將會嚴重影響患者的生活質量，甚至導致死亡[1]，因此，血栓預防對保障患者肢體功能及生命安全就顯得極其重要。指南文獻中明確提出早期功能鍛煉有利于靜脈血栓的預防[2]，其中踝泵運動可通過肌肉活動擠壓血液回流，加速靜脈血液的流動速度，促進血液循環達到預防血栓的目的，是血栓預防中最簡單易行、經濟有效的方法[3]。但在臨床宣教及指導中，患者及家屬理解能力有限，導致患者的依從性低，不能按標準主動完成鍛煉[4]，同時醫護人員口頭宣教床旁指導時間有限，不能更好的監督和執行，故我院設計踝泵運動訓練儀(專利號ZL201620504632.6)應用于臨床，使得踝泵運動的時間量化、動作標準化，以期達到更好預防下肢深靜脈血栓的目的，現報告如下。

1 資料與方法

1.1.1 研究對象 選取2018年1月至2019年10月在我科住院的髖部骨折患者，納入標準：無精神病史，能配合完成、溝通無障礙者，無凝血功能障礙，無多發傷、復合傷的單純髖部骨折的患者；排除標準：既往有下肢外傷史，經診斷確認下肢靜脈血栓者，神志不清不能溝通者；剔除標準：中途退出試驗者，不能全程配合試驗者，所有受試者自愿參加并簽署知情同意。該試驗計劃及開展符合醫院倫理委員會的要求，已獲得德陽市人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.1.2 一般資料 2018年1月至2019年10月在我科住院的髖部骨折患者79例，其中股骨轉子下骨折23例，股骨頸骨折18例，股骨轉子間骨折37例，股骨頭骨折1例。對相同骨折患者使用隨機數字表法分為對照組及試驗組，其中對照組41例，試驗組38例。對照組為傳統口頭宣教指導踝泵運動鍛煉預防血栓組，試驗組為應用我院研發的踝泵運動訓練儀進行踝泵運動鍛煉預防血栓組，兩組患者在年齡、性別、手術方式、麻醉方式、創傷嚴重度評分(injury severity score，ISS)及Caprini血栓風險評分上比較差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。同時所有患者根據《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》每日常規使用依諾肝素4 000 IU皮下注射[5]。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.3 踝泵運動訓練儀 踝泵運動訓練儀由腿部護板、腳部蹬板和檢測控制器三部分組成，腿部護板一端和腳部蹬板一端通過鉸軸以鉸接的方式連接，該腿部護板和腳部蹬板構成銳角α；檢測控制器主要由角度感應器、比較電路、顯示電路和/或語音提示電路組成，角度感應器安裝在腿部護板和腳部蹬板的鉸接處，用于檢測腳部蹬板偏轉角度的模擬信號；比較電路內預存有基準數字信號的同時，還用于采集角度感應器的模擬信號，再將采集的模擬信號轉換成實時數字信號，將基準數字信號與實時數字信號相比較，根據比較結果向顯示電路和/或語音提示電路發送控制信號(見圖1～2)。

1.2 研究方法

1.2.1 踝泵運動訓練方法 對照組按照傳統康復鍛煉方式進行踝泵運動，即護士制定術后康復鍛煉計劃，并且在患者床邊給予詳細解說、示范指導踝泵運動鍛煉。試驗組使用我院研發的踝泵運動訓練儀進行踝泵運動鍛煉。踝泵運動訓練儀使用方法為：根據患者情況，將患肢放于踝泵訓練儀上，調整好位置，設置患者基本信息(姓名、性別)，指導患者跖屈到最大角度后點擊確認鍵設定為患者跖屈角度，患者背屈到最大角度點擊確認鍵設定為患者背屈角度。點擊開始按鈕開始計時，當患者運動到設定角度時，踝泵運動訓練儀會主動播報患者“跖屈成功”或“背屈成功”，患者繼續完成下一動作。踝泵運動訓練儀有存儲功能，患者訓練完畢可調取關節屈伸角度及時長數據(見圖3)。兩組患者的踝泵運動角度分為兩種模式，即舒適角度模式(自覺舒適角度，即踝泵訓練時每一個動作不覺費力為準：踝關節跖屈約30°，背屈約20°，跖屈10 s后再背屈10 s為一循環)和最大角度模式(即踝泵訓練時每一個動作盡最大力量為準：踝關節跖屈約40°～50°，背屈20°～30°，跖屈10 s后再背屈10s為一循環)，模式的選擇是患者根據自身的耐受程度及依從性來決定的。

圖1 踝泵運動訓練儀專利設計圖

圖2 踝泵運動訓練儀實物圖

圖3 踝泵運動訓練儀操作界面及設置圖

1.2.2 檢測設備及方法 (1)儀器設備：用Philips IU22彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～10 MHz。(2)檢測人員：全程由同一超聲科醫師使用超聲診斷儀進行檢測，由于術后血栓高發于術后1～3 d[6]，因此常規于術后第3天及患者出院前1天做下肢血管彩超，檢查是否存在深靜脈血栓。

1.3 數據收集及評價指標 由同一名研究者記錄受試者數據，包括每位患者踝泵運動時長、角度及彩超檢查結果，所有試驗數據雙人核對無誤后錄入資料庫。在患者踝泵運動時長及角度數據收集上，對照組采用床旁角度儀測量和詢問患者及家屬運動時長；試驗組患者則是直接調取踝泵運動訓練儀上儲存的個人數據資料。評價指標：兩組患者的踝泵運動時長、角度以及彩超檢查下確認的下肢深靜脈血栓例數。

2 結 果

試驗組在踝泵運動時長及踝關節屈伸角度上均優于對照組，P<0.05；對照組發生下肢深靜脈血栓4例(9.8%)，試驗組1例(2.6%)，血栓發生率上兩組比較差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者踝泵運動時長、角度及血栓發生率比較

3 討 論

老年人協調性差，跌倒后容易導致髖部骨折，受傷后長期的臥床、制動導致血液瘀滯容易形成下肢深靜脈血栓。臧加成等[7]報道DVT在骨折患者中發生率的流行病學調查顯示髖周骨折患者DVT的發生率高達12.33%，而DVT的嚴重并發癥往往是肺栓塞等致死致殘性疾病，因此如何有效預防DVT已成為目前臨床研究的重點，各種預防方法和措施應運而生[8-9]。《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》中指出早期功能鍛煉有利于DVT的預防。踝泵運動正是通過踝關節背伸、跖屈主動活動股四頭肌、脛前后肌、踇趾長伸肌、趾長伸肌、比目魚肌、腓腸肌、踇趾長屈肌、趾長屈肌、腓骨長短肌等肌肉，通過肌肉活動擠壓血液回流，加速靜脈血液的流動速度達到預防下肢靜脈血栓的目的，踝泵運動簡單、易學，是老年患者最早、最容易理解和執行的措施，但在臨床工作中我們不難發現，因為醫護人員宣教的不一致及患者文化程度及理解能力的差異，很難做到踝泵運動的標準化和量化管理，同時護士在宣教督導時間上也不盡完善，導致患者踝泵運動時間的長短不一，上述缺陷可能影響踝泵運動對下肢靜脈血栓的預防效果。

針對以上不足，我們研發了踝泵運動訓練儀，其具有如下特點：由于有儀器語音的督導，將患者由被動變成了主動的鍛煉，時長的設定及語音的提示，增加了患者的依從性；在訓練儀上可以根據患者踝關節屈伸角度的不同，設置個性化的角度，規范了患者的鍛煉角度，達到讓患者的踝泵運動時間量化、動作標準化的目的；觸摸屏一鍵式操作簡單易行，方便使用，在指導時間上減少了護士的工作量；數據的儲存功能為醫護人員的臨床指導提供了科學依據。

本研究發現使用踝泵運動訓練儀的試驗組在運動時長及角度方面明顯好于對照組(P<0.05)，這說明了踝泵運動訓練儀在臨床中起到了踝泵運動時間量化、運動動作標準化的作用，提高了患者的依從性。此前本研究團隊在踝泵運動對下肢靜脈血流動力學影響的研究中發現，10 min時長及最大化角度的踝泵運動對促進下肢靜脈回流最佳，加速的血流速度更有利于預防下肢深靜脈血栓[10]。在本研究中，試驗組和對照組兩組血栓發生率差異無統計學意義，這主要是因為近年來，血栓的綜合預防措施得到臨床的高度重視，目前骨科大手術DVT發生率已經由以往的40%以上大幅下降為目前的1.8%～2.9%[3]，在低發生率的基礎上，雖然試驗組血栓發生率的絕對值明顯小于對照組，但兩組患者的血栓發生率在統計學上仍然可能出現差異無統計學意義的情況。

綜上所述，踝泵運動訓練儀在髖部骨折的血栓預防中，具有操作簡單、鍛煉數據可回溯、減少護士工作量、增加患者依從性等特點，能起到將踝泵運動的時間量化、動作標準化的作用，以達到更好預防下肢深靜脈血栓的目的，值得在臨床推廣。