減重手術

王建華

盡管不斷有治療糖尿病的新藥問世，但目前尚無根治糖尿病的特效藥，2型糖尿病一直沿用的是包括飲食治療、運動治療、藥物治療在內的綜合療法，絕大多數患者需要終身用藥，血糖控制達標率也不過在30%左右。國內外近年興起的“減重手術”讓人們看到了根治糖尿病的曙光。

眾所周知，肥胖（尤其是“腹型肥胖”）是導致2型糖尿病的重要危險因素。據統計，肥胖人群糖尿病的患病率是普通人群的4倍之多。

早在20世紀50年代，減重手術就開始用于肥胖癥的治療，通過對這些患者的術后隨訪，醫生意外地發現，許多肥胖伴糖尿病的患者在接受減重手術之后，不僅成功減肥，而且高血糖、高血脂、高血壓等也得到明顯改善，尤其是降糖效果甚至比降糖藥物還好，超過一半的患者術后血糖完全恢復正常，可以不再使用藥物，由此也奠定了外科手術在2型糖尿病治療領域的重要地位。由于減重手術帶來的不只是體重變化，還可使肥胖患者的多種代謝紊亂一并得到明顯改善甚至完全糾正，因此“減重手術”如今被更名為“減重代謝手術”。

鑒于減重手術在治療2型糖尿病方面顯示了較好的臨床療效及安全性，近年其已先后被國內外各大糖尿病組織，如中華糖尿病學會（CDS）等批準用于肥胖2型糖尿病的治療。

減重手術分哪些術式？

減重手術主要分為“胃轉流手術（也叫胃旁路術）”“胃袖狀切除術”及“可調節胃束帶手術”三種術式。目前臨床廣泛開展的減重手術方式是“胃旁路術”及“胃袖狀切除術”。

減重手術治療2型糖尿病的機制目前仍不十分明了。歸納起來，可能包括以下幾點：①手術后限制了患者的攝食與吸收，有助于抑制餐后血糖升高;②手術帶來的體重明顯下降，可以大大減輕胰島素抵抗;③“胃腸道重建”使腸促胰島素分泌增加，從而改善糖代謝;④術后改變了腸道菌群，直接降低血糖。

哪些糖尿病患者適合采取手術治療？

并非所有糖尿病患者都適合做這種手術，如體重過輕、胰島功能較差的患者手術效果往往不理想。因此，一定要權衡利弊，嚴格把握好手術的適應證。

根據2019版《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南》，2型糖尿病患者實施減重代謝手術必須同時滿足以下條件：①符合2型糖尿病診斷標準。②年齡在16～65歲。③糖尿病病程<15年。④患者胰島功能尚可，C肽≥正常下限值的1/2。⑤體質指數（BMI）≥32.5，建議積極手術。⑥27.5≤BMI<32.5，推薦手術。⑦25≤BMI<27.5，通過改變生活方式和藥物治療難以控制血糖，且至少存在兩項代謝綜合征組分（高三酰甘油、低高密度脂蛋白膽固醇水平、高血壓）或存在其他并發癥，慎重開展手術;但是，如果患者屬于“中心型肥胖”（ 男性腰圍≥90 厘米、女性腰圍≥85 厘米），經過多學科評估，可酌情提高手術推薦等級。

減重手術有哪些并發癥？

代謝減重手術為有創治療，可能引起相應的并發癥，盡管發生率不高，但同樣應引起重視。手術的早期并發癥有麻醉風險、切口感染、吻合口瘺或狹窄、腸梗阻等，晚期并發癥有胃食管反流、傾倒綜合征、膽石癥、消化吸收障礙、營養不良等，尤其是缺鐵性貧血、葉酸及維生素B12缺乏、鈣及維生素D缺乏等比較常見。

減重手術是否能完全取代內科藥物治療？

答案是否定的。這是因為減重代謝手術只適用于治療肥胖型2型糖尿病患者，并不適合非肥胖型2型糖尿病患者，更不適合1型糖尿病以及病史較長、胰島功能趨于衰竭的2型糖尿病患者。此外，有嚴重慢性并發癥的糖尿病患者，由于主要臟器功能受損，根本無法耐受手術，所以，減重代謝手術不能完全取代降糖藥物（包括胰島素）治療。

減重代謝手術為治療2型糖尿病提供了一種新的選擇。對單純肥胖癥患者，減重代謝手術可以預防其發生糖尿病;對肥胖型2型糖尿病患者，減重代謝手術有助于控制血糖，預防或逆轉各種并發癥，部分患者甚至可以完全停藥，達到臨床治愈。