拇指近節指骨粉碎性骨折并本奈氏骨折1例報道

孫天峰

(武威市中醫院 骨二科，甘肅 武威 733000)

手的運動在人們的日常生活中舉足輕重，它不僅參與了許多簡單的活動，而且幾乎所有的精細活動都離不開手指的運動，近年來隨著人們生產勞動的機械化，手外傷也隨之增多，病情也日趨復雜嚴重。有數據顯示，在人們的日常生活中90%的活動需要手來完成，因此手外傷的積極有效治療，對于手功能的恢復極其重要[1]。據統計，掌骨骨折發生率為32%，近節指骨為17.3%，中節指骨為5.7%，末節指骨為45%[2]。拇指的功能活動占整個手的50%，因此拇指損傷的診斷治療也更為重要。拇指指骨骨折同時合并掌骨本奈氏骨折較為少見，本研究報道就我院收治的1例病例結合目前的治療現狀進行分析報道。

1 病例資料

一般情況：患者男，55歲，因“重物砸傷致左手拇指腫痛畸形伴活動受限2h”入院。現病史：患者自訴入院前2h干活時不慎被重物砸傷左手拇指，當即感疼痛，動則疼痛加劇，繼而腫脹，局部皮膚青紫，傷后即來我院就診，經門診醫師初步診查行X片檢查后門診以“左手拇指外傷”收住我科。

既往史、家族史、個人史：患者既往有慢性肝炎病史5年余，無其他慢性病史。

體格檢查：左手腫脹明顯，尤其以拇指為重，左手拇指及前臂可見多處皮膚青紫瘀斑，拇指活動受限，拇指近節指骨壓痛明顯，可捫及摩擦感，可聞及摩擦音，縱向擠壓痛（+），拇指掌骨基地部壓痛明顯，有彈跳感，拇指指間關節屈伸活動可，患指血運、感覺正常。

實驗室檢查：血常規示：白細胞數目2.56×109/L、中性粒細胞數目1.91×109/L、淋巴細胞數目0.38×109/L、血小板數目 70×109/L、紅細胞數目 5.08×109/L；肝功能：谷丙轉氨酶61U/L、谷草轉氨酶44U/L、總膽紅素25.4umol/L、間接膽紅素19.1 umol/L，乙肝三系統：小三陽，肝纖維化四項：三型前膠原N端肽44.38ng/mL、IV型膠原40.98ng/mL，其余未見明顯異常。

影像學檢查：術前行患指正斜位X片及CT片檢查，X片表現如圖1所示：

圖1 術前X片表現

2 診斷治療及預后

患者入院后積極完善相關檢查結合X片及CT檢查初步診斷為：（1）左手拇指近節指骨粉碎性骨折；（2）左手拇指掌骨干骨折；（3）左手拇指本奈氏骨折；（4）慢性病毒性乙型肝炎；（5）肝硬化。 患者入院后積極完善相關檢查，明確診斷，予20%甘露醇125mL,ivgtt,Tid,48h內冷敷治療，48h后予熱敷治療，一周后患肢腫脹明顯緩解安排手術治療。

手術過程：患者仰臥于手術臺上，麻醉方式采用臂叢神經阻滯麻醉，麻醉生效后左上臂綁止血帶，術前碘伏溶液常規消毒3遍，鋪無菌巾單，抬高患肢驅血后止血帶充氣加壓。取拇指近節指骨背側正中縱向切口，依次切開皮膚，截止背側靜脈血管，顯露拇長伸肌肌腱中央束，在其中央縱向切開并先拇指遠節及近節延伸，剝離指骨干部骨膜，切開關節囊顯露指骨髁部及基底部關節面，見關節面均塌陷錯位，指骨體部為粉碎性骨折。先復位指骨基底部骨折塊，臨時用克氏針固定，然后復位指骨體部骨折塊用克氏針固定，再復位指骨髁部骨折塊，用復位鉗維持復位并用1枚螺釘固定，指骨體部也用螺釘固定替代克氏針臨時固定，指骨基底部也用螺釘替換臨時固定的克氏針，指骨體部背側橈側放置T型鎖定微型鋼板，固定髁部、體部及基底部，活動手指見骨折斷端固定穩態。然后術者牽引拇指掌骨，并外展、旋前患指，助手在拇指掌骨基地部向掌側擠壓，維持復位，用2枚克氏針依次通過拇指掌骨近端橈側進入分別固定于第二掌骨及大多角骨。通過C型臂拍片，見骨折斷端固定穩妥，第一腕掌關節復位良好，關節面平整，折斷克氏針并折彎置于皮膚外側。松止血帶，沖洗切口后仔細止血后縫合關節囊、肌腱及皮膚。術后予頭孢唑林鈉抗炎治療，繼續予20%甘露醇消腫治療，術后復查X片，如圖2所示。

圖2 術后X片表現

術后情況：患者術后3周即開始逐步進行指間關節的活動訓練，術后6周復查X片示掌骨基地部骨折愈合良好予拔除克氏針內固定，并積極進行拇指外展、內收活動訓練，術后3月復查，拇指功能恢復良好。

3 討論

手是人類最精巧的器官之一，即便是最有經驗的骨科醫生，也無法確保骨折愈合后手指無畸形，無肌腱粘連，無關節活動受限或障礙。早在1924年，美國醫生Tennant就開創了用鋼制唱片針固定掌骨的先河，多年以來克氏針固定手指骨折被許多骨科專家視為金標準，但是克氏針固定存在著內固定松動，骨折分離，骨折延遲愈合，感染等并發癥。目前對于指骨、掌骨骨折的治療仍以保守治療，克氏針固定治療，微型鋼板治療為主，由于手指功能的復雜、靈活性，患者對手指治療后功能的期望也較高，有學者也提出了掌骨、指骨治療的原則：解剖復位，堅強固定，早期進行功能活動的三原則[3]。微型鋼板固定可以更加容易地達到上述要求，但是鋼板固定時骨膜剝離廣，影響肌腱活動，費用較高，二次手術等缺點，是不可忽視的問題。有些學者提出了，對于簡單骨折，考慮到近節指骨皮下組織較中指豐厚，應該優先考慮微型鋼板內固定治療，而中節指骨則可優先考慮克氏針內固定治療[4]。

對于本奈氏骨折，有學者對切開復位內固定(ORIF)和經皮閉合復位內固定術(CRPF)在預防創傷性骨關節病、握力、疼痛、功能損傷、感染及手術時間進行了回顧比較，認為目前數據不能證實切開復位內固定在預防創傷后關節病方面的作用，而且認為切開復位內固定失敗和疼痛的發生率較高，綜合考慮經皮內固定優于切開復位內固定[5]。也有學者通過對50名患者10年的隨訪研究認為，ORIF與CRPF在預防創傷后關節炎方面，進ORIF解剖復位的必要性似乎不那么重要，只要固定后骨折間隙持續不超過2mm，CRPF可以安全地治療本奈氏骨折[6]。

結合本病例，我們認為對于拇指近節指骨粉碎性骨折并本奈氏骨折患者，進行微型鋼板內固定和克氏針結合治療的手術方式創傷小，骨折斷端更加穩定，患者可以早期進行指間康復訓練，是一種可行的治療方式。