《針灸大成》月經病的診治規律探究?

張琪棋，張 晶

(山東中醫藥大學，濟南 250014)

《針灸大成》成書于明萬歷年間，由明·楊繼洲所著。楊繼洲根據家傳的《衛生針灸玄機秘要》，參考明代以前20余種針灸學著作，并結合自己針灸臨床經驗編成此書。全書共10卷，內容涉及經絡腧穴、刺法灸法、針灸臨床、名家及楊氏醫案、小兒按摩等多個方面，并記載《黃帝內經》《黃帝八十一難經》及歌賦等經典醫籍中的針灸學內容，是繼《黃帝內經》《針灸甲乙經》后針灸學術的又一大總結，是學習研究針灸的重要參考著作，對后世有著深遠的指導意義。

月經病是婦科最常見的疾病，與女性的生活和健康密不可分。中醫手段治療月經病在臨床有較好的療效。韓繼紅[1]等對比40例針灸和常規西藥治療月經不調的有效率和不良問題發生率，得出實驗組(中醫針灸)出現不良問題的人數僅占實驗組總人數的5.00%，對照組(單純西藥)出現不良問題的人數占對照組總人數的35.00%，實驗組(中醫針灸)的有效率為85.00%,對照組(單純西藥)的有效率為50.00%。由此可見，針灸治療月經病具有療效好、不良反應少的特點。因此，《針灸大成》作為針灸發展史上的一本重要專著，對書中治療月經病的取穴思路和治療方法進行歸納分析，對后世治療月經病有著重要意義。鑒于此，本文全面總結分析《針灸大成》一書中治療月經病的取穴規律和治療方法，以期為臨床治療月經病提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

根據《中醫婦科學》[2]所述，月經病包括月經不調、崩漏、痛經、閉經、月經前后諸證和絕經前后諸證等。手動查閱《針灸大成》[3]中有關月經病的所有條目，篩選其中有關針灸治療處方的內容作為研究對象。

1.2 納入標準

對月經病的臨床表現的描述；對月經病病因病機的認識；有明確的穴位名稱；有明確的治療方法；對月經病辨治的分析。

1.3 排除標準

無法明確判斷為月經病的條目。如《針灸大成·足陽明經穴主治》中記載“伏兔”治療“婦人八部諸疾”。

1.4 數據規范化處理

對病名進行規范化處理。如“月事不調”“月水不調”“月水不時”“經事改常”“經事不調”等屬于月經不調，“漏崩”“暴崩不止”“漏下不止”“崩中”“婦人血崩”等屬于崩漏，“月事不來”“經水不通”“月水閉”“月水斷絕”等屬于閉經。

穴位別名統一按標準穴名處理。如“絕骨”即為“懸鐘”，“氣街”即為“氣沖”，“三里”結合上下文判斷為“手三里”還是“足三里”。

1.5 數據統計

對篩選出的有關月經病的條目進行整理、歸納，用Excel軟件對所涉及穴位的使用頻次、歸經、特定穴屬性、刺灸法進行統計，整理得出結論。

《針灸大成》中有關月經病的條目共計66條，其中穴位主治有41條，針灸處方有20條，病癥論述有4條，醫案有1條。結合楊繼洲臨床學術思想得出以下結果。

2 結果

2.1 腧穴使用頻次及歸經分析

表1示，通過對上述有關月經病的條目統計分析，得出在《針灸大成》中記載能夠治療月經病的穴位共50個頻次114次，通過記錄各個穴位所出現的次數確定其歸經。

表1 各腧穴使用頻次及歸經

表1示，治療月經病選用任脈和足太陰經上的穴位頻次最多，分別占總頻次的22.81%和19.30%，使用頻次最多的穴位為三陰交。

2.2 腧穴所在部位分析

表2示，通過對所涉及的50個穴位進行定位，以四肢部、胸腹部、腰背部、脅肋部、頸項部、頭面部來劃分和整理。

表2 各腧穴所在部位及各部位所占百分比

表2示，《針灸大成》中治療月經病的穴位多分布在四肢部和胸腹部，四肢部的取穴頻次占總頻次的55.26%，胸腹部的取穴頻次占總頻次的31.58%。

2.3 特定穴屬性分析

表3圖 1示，歸納《針灸大成》中50個治療月經病腧穴的特定穴屬性，得出有特定穴屬性的穴位共37個，占總數的74.00%。

表3 各腧穴特定穴屬性

表3和圖 1示，治療月經病時多選交會穴和五輸穴，分別占所有特定穴使用頻次的37.96%和25.93%。在五輸穴中，合穴和滎穴使用頻次最高。

2.4 刺灸法分析

表4示，《針灸大成》與月經病有關的條目中，有38條提到刺灸法共涉及34個穴位，選取使用頻次在3次及以上的穴位，統計其針刺深度、留針時間和艾灸壯數。

3 討論

3.1 辨治規律探討

3.1.1 先治未病，善于調護 楊繼洲對月經病強調治未病，重視經期調護，《針灸大成》為后世提供了月經病的防治思路以及調護方式。經期婦女血室空虛，營衛失和，外邪容易乘虛而入[4]。《針灸大成·足厥陰肝經》中有“傷寒過經不解，熱入血室……婦人月水適來，邪乘虛而入[3]303”的說法，主張女性在經期應當節嗜欲，保持良好情志，注意保暖，防止外邪入侵。這一觀點在此后治療月經病中得到臨床廣泛應用。

3.1.2 辨證論治，首審病因 明于辨證，首審病因，隨證變通是楊繼洲貫穿針灸臨床的基本規律。在治療婦科病中，他主張明確診斷，審清病因是正確治療的前提，不可不明虛實，誤作它病治之。《針灸大成》中提出了婦女日漸羸瘦、寒熱往來與虛勞病的鑒別。《針灸大成·婦人門》中提出：“婦人經事正行，與男子交，日漸羸瘦，寒熱往來，精血相競。[3]376”《針灸大成·治癥總要》也提出婦女血崩不止的病因：“乃經行與男子交感而得，人漸羸瘦，外感寒邪，內傷于精，寒熱往來，精血相搏，內不納精，外不受血，毒氣沖動子宮……或有兩情交感，百脈錯亂，血不歸元，以致如斯者”[3]401，說明該病的發生是由于經行時與男子交，再加上外感寒邪或是情志內傷、經脈錯亂、血不歸元，從而導致婦女血崩不止，“如不明脈之虛實，作虛勞治之，非也”[3]401。《針灸大成· 醫案》中也記載了婦人由于外感誤用寒涼藥物而導致崩下難止的病案，這提示醫者在臨床應當審清病因，明辨脈象，對癥治療，這即是“屬意病者，審視血脈者，刺之無殆”的體現。

表4 常用穴位刺灸法比較

圖1 各特定穴使用頻次比較

3.1.3 針灸并用，綜合治療 針灸并重是楊繼洲重要的學術思想，在治療月經病時針灸結合能夠對月經病產生很好的療效。他在注解《標幽賦》中提出，漏崩帶下病者需要“溫針待暖以補之，使榮衛調和而歸依也”[3]54，在《針灸大成·通玄指要賦》中也指出中極穴對“婦人血氣癥瘕堅積……月事不調，血結成塊,盡能治之。針八分……更宜多灸為妙”[3]67，書中還記載了“東垣曰∶女子漏下惡血，月事不調，或暴崩不止……灸太陰脾經七壯”[3]248。另外，楊繼洲醫案里還記載“張靖宸公夫人，崩不止，身熱骨痛，煩躁病篤……與羌活湯熱退……后灸膏肓、三里而愈”[3]431，均論述了灸法在治療月經病中的重要作用。在使用灸法的同時，楊繼洲也同樣重視針刺，正如他所說的“惡于砭石者，不可與言至巧”[3]42。

在治療月經病時，楊繼洲根據疾病的證型，判斷選擇針刺還是艾灸、補法還是瀉法辨證施治。如《針灸大成·雜病穴法歌》中提到“婦人通經瀉合谷[3]93”，《針灸大成·考正穴法》也在每個穴位后注明針法和灸法，均體現了其針灸并重的思想。張昶[5]等治療42例寒凝血瘀型原發性痛經患者,對照組只進行針刺治療，治療組在留針的同時進行溫針灸，治療組的綜合療效(63.64%)明顯優于對照組(45.00%)。

《靈樞·刺節真邪》有云：“用針者，必先察其經絡之虛實”，因此在治療時應當根據其虛實癥狀，合理選擇正確的治療方法。陳興[6]等針刺治療原發性痛經，對寒濕凝滯型采用平補平瀉法，肝郁氣滯型采用瀉法，肝腎不足型采用補法，治愈率為69.6%,總有效率達100%，說明辨證施治對于臨床治療有著重要作用。

3.2 用穴規律探討

3.2.1 局部選穴與遠部選穴相結合 《靈樞·終始》云： “病在上者，下取之;病在下者，高取之;病在頭者，取之足;病在腰者，取之腘。病生于頭者，頭重;生于手者，臂重;生于足者，足重。治病者,先刺其病所從生者也”。楊繼洲勤求古訓，治學力求淵博精深，并遵循“由《素》《難》以溯其源，又由諸家以窮其流[3]105”的方法， 治療月經病多依據局部選穴與遠部取穴相結合原則，多取四肢部和胸腹部穴位。如在治療月經不調的病癥時，選用胸腹部的關元、氣海和天樞配以四肢部的三陰交，治療婦人血崩時則將胸腹部氣海、中極與四肢部的大敦、陰谷、太沖、然谷、三陰交相配。喻培勛[7]等通過Meta分析進行遠端取穴、近端取穴、遠近端相結合取穴對針刺療效影響的評價，得出遠近段結合取穴療效優于單純近端取穴或單純遠端取穴。胞宮位于小腹正中，而氣海、關元、中極等在胸腹部使用頻次最高的穴位分布在此處，能夠起到調和氣血、調理沖任的目的。而四肢部的穴位通過經脈循行與胞宮相聯系，起到補腎、養血、理氣的功效。

3.2.2 月事多主沖任 《素問·上古天真論篇》曾記載：“女子二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七，任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”。由此可見，月經的來潮與停閉均與沖任二脈相關。楊繼洲宗《黃帝內經素問》《黃帝八十一難經》提出： “用藥當分男女，月事多主沖任”[3]304，《針灸大成·奇經八脈》有云：“婦人有余于氣，不足于血，以其月事數下，任沖并傷故也。[3]319”由表 1可知，任脈是《針灸大成》中選用穴位頻次最高的經脈。《奇經八脈考》云：任脈“起于中極之下……上行而外出，循曲骨，上毛際，至中極，同足厥陰、太陰、少陰并行腹里”[8]。從經脈走形來看，任脈起于胞中，直接與子宮相聯系，并且與足三陰經交匯于關元、中極、曲骨，間接與脾腎肝相聯系。從功能上來看，任脈有“陰脈之海”之稱，總司精血津液等一身之陰。《中醫婦科學》[2]61中提出，婦科病最重要的病機就是沖任損傷。劉朝暉[9]等運用任脈灸法治療原發性痛經37例，總有效率達94.7%，較對照組服用西藥對疼痛的減輕明顯，說明月經病與任脈關系密切。

3.2.3 調經關乎肝脾 脾為后天之本，為氣血生化之源。薛己在《校注婦人良方》中說:“血者水谷之精氣也,和調五臟,灑陳六腑,在男子則化為精,在婦人上為乳汁,下為血海,故雖心主血,肝藏血,亦統攝于脾,補脾和胃,血自生矣”[10]，闡明了月經生成的動力是氣,依賴脾的升降氣機調和[11]。同時，脾也有統攝血液的功能，故脾胃功能正常,血才能化生并按照其經脈正常運行。《針灸大成·足太陰經穴主治》也記載了李東垣提出的“女子漏下惡血，月事不調，暴崩不止，多下水漿之物，皆由飲食不節，或勞傷形體，或素有氣不足，灸太陰脾經七壯”[3]248。表 1示，三陰交是所有穴位中使用頻次最高的穴位，而三陰交歸屬于足太陰脾經，同時又是足厥陰、足太陰、足少陰三條經脈的交匯點，三條經脈的氣血均灌注于此。腎為先天之本，脾為后天之本，而葉天士的《臨證指南醫案·淋帶》中又指出：“女子以肝為先天也。[12]”因此，針刺三陰交對調理肝脾腎三條經脈的氣血至關重要。在現代臨床及實驗研究中發現，針刺痛經者三陰交穴可激活皮質、皮質下邊緣系統和小腦與疼痛相關腦區,還可以通過調節血清鈣-鉀平衡對子宮肌痙攣產生緩解作用,并有一定的穴位特異性[13]。因此，足太陰脾經無論是在功能還是經脈走形上都與月經有著重要關系。

3.2.4 擅用特定穴 《針灸大成》治療月經病時多選交會穴和五輸穴。交會穴同時與兩條或兩條以上的經脈相交，且大多與任脈、沖脈以及足三陰經相交，起到了調和多經氣血的作用，擴大了腧穴的主治范圍。楊繼洲在《針灸大成·標幽賦》的注解中提到：“經絡血氣凝結不通者，必取此原、別、交、會之穴而刺之”[3]51，也表明交會穴在調和氣血、疏通經絡方面的重要作用。在五輸穴中，合穴和滎穴使用頻次最高，分別為8次和6次，選取合穴和滎穴起到了調和腎、肝、脾的功效。此外，合治內府、合穴能夠調理六腑功能；滎穴有清熱瀉火、疏調血行的作用[14]，可以對月經病中實證、熱證起到治療作用。

這一臨證特點至今仍影響著針灸臨床。陳芷楓[15]等基于數據挖掘技術探究古代針刺治療圍絕經期綜合征的特定穴規律發現，交會穴配合五輸穴的支持度最高占16.33%，猜測這與圍絕經期綜合癥累計臟腑多、癥狀復雜，而交會穴和五輸穴主治范圍廣有關。這體現了在治療月經病時，交會穴和五輸穴無論是單獨使用還是配合使用都能產生較好的療效。

4 結語

綜上所述，《針灸大成》重視婦女的經期調護過程，臨床診病首審病因，辨證循脈施治，在治療方法上講究針灸并重，根據不同證型選擇不同的治療方法和補瀉手法。在選穴治療方面，多用局部選穴配合循經遠端取穴，擅長使用特定穴，尤其是交會穴與五輸穴，認識到月經病的發生與沖任二脈的密切關系，以及肝脾在調經方面發揮的重要作用。總結《針灸大成》中對月經病的取穴和治療規律，對后世的臨床治療具有深刻影響。