胰十二指腸切除術中兩種腹部切口方式的對比分析

鄭立平 王兢 胡春東 陳徐艱 沈亦鈺

嘉興市第二醫院普外科，嘉興 314000

【提要】 將40例行胰十二指腸切除術的壺腹周圍癌和胰頭癌患者分為采用上腹部屋頂狀切口(A組)和上腹部正中切口(B組)兩組，各20例。比較兩組患者術前、術后第1天及術后第5天的功能狀態、體力狀況、切口疼痛程度及WBC、CRP水平，分析兩種腹部切口方式的優劣。結果顯示，B組患者術后第1天和第5天的功能狀態、體力狀況較A組患者顯著升高；B組患者術后第1天CRP水平較A組患者顯著降低，差異均有統計學意義。因此，胰十二指腸切除術中采用上腹部正中切口較屋頂狀切口更具優勢。

胰十二指腸切除術切口的選擇可根據術者的習慣而定，如采用右旁正中、右側經腹直肌或上腹部正中切口，亦可采用上腹部橫切口、屋頂狀切口或肋弓平行斜切口。目前大多數術者傾向于選擇上腹部屋頂狀切口或正中切口。然而哪一種腹部切口更具優勢目前尚無統一定論。本研究將連續住院的40例壺腹周圍癌和胰頭癌患者按隨機分配法分為兩組，分別采用上腹部屋頂狀切口和正中切口，比較兩組切口的優劣。

一、資料與方法

1．研究對象：選取嘉興市第二醫院普外科2017年2月至2019年3月壺腹周圍癌和胰頭癌患者40例，其中男性21例，女性19例，年齡47～77歲，中位年齡65歲。所有患者術前完善實驗室檢查及心電圖、心臟彩超、肺功能、胸部CT、腹部增強CT、MRI+MRCP等影像學檢查，必要時行動態心電圖、ERCP或EUS檢查進行診斷和評估。采用上腹部屋頂狀切口患者歸入A組，采用正中切口患者歸入B組，各20例。兩組患者的性別、年齡及病情差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2．手術方法：手術由同一組醫師完成。麻醉采用氣管插管靜吸復合全身麻醉。A組患者取上腹部屋頂狀切口，長約25 cm，依次切開皮膚、淺筋膜、腹外斜肌腱膜、腹內斜肌、腹直肌前鞘、腹直肌與腹直肌后鞘、腹橫筋膜、腹膜外脂肪層和壁層腹膜；B組患者取上腹部正中切口，長約15 cm，依次切開皮膚、淺筋膜、腹白線、腹橫筋膜、腹膜外脂肪層和壁層腹膜。兩組患者均用切口保護套常規切口保護。進腹后注意有無腹水及腹膜轉移，由遠及近依次探查腹膜、盆腔、大網膜、肝及十二指腸韌帶、胃結腸、胰腺周圍，最后探查腫瘤。然后整塊切除膽囊、膽總管、遠端50%胃、胰頭(切緣于門靜脈左緣)、十二指腸及空腸上端，并行標準的區域性淋巴結清掃。采用結腸后Child法行消化道重建，先行胰腸吻合(胰管-空腸端側黏膜對黏膜吻合)，然后吻合膽腸、胃腸，最后關閉系膜裂孔，沖洗腹腔，連續縫合關閉腱膜或腹白線，沖洗切口，3-0縫線間斷縫合皮下脂肪層，皮釘關閉皮膚。術畢腹帶常規切口保護。術后第1～3天采用0.9%生理鹽水10 ml+氟比洛芬酯50 mg靜脈注射鎮痛，12 h 1次。

3．觀察指標：術前、術后第1天及術后第5天采用Karnofsky(KPS)評分標準評估患者功能狀態；采用Zubrod-ECOG-WHO(ZPS)評分標準評估患者體力狀況；采用numeric rating scale(NRS)評分標準評估患者切口的疼痛程度；檢測患者血WBC、CRP水平。

二、結果

1．兩組患者術前及術后功能狀態、體力狀況比較：A組與B組患者術前功能狀態、體力狀況的差異無統計學意義；B組患者術后第1天、第5天的功能狀態、體力狀況較A組更佳，差異均有統計學意義(P值均<0.05，表1)。

表1 兩組患者術前及術后功能狀態和體力狀況的比較(分，

2．兩組患者術后第1天、第5天切口疼痛程度及疼痛緩解時間的比較：A組與B組患者術后第1天、第5天切口疼痛程度及平均疼痛緩解時間的差異均無統計學意義(表2)。

表2 兩組患者術后第1天、第5天切口疼痛程度及疼痛緩解時間的比較

3．兩組患者術前及術后炎癥指標的比較：A組與B組患者術前WBC、CRP和術后第1天、第5天WBC及第5天CRP的差異均無統計學意義，但B組患者術后第1天CRP水平較A組患者顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組患者術前及術后WBC、CRP的比較

討論胰十二指腸切除術是一種操作復雜且創傷很大的腹部手術，切除范圍包括部分胰腺、膽囊、膽總管、部分胃、十二指腸及空腸上端，并需做淋巴結廓清及胰管、膽管、胃與空腸的吻合，術后并發癥多且往往兇險。其切口和徑路的選擇在一定程度上影響到整個手術的成敗以及術后的康復。胰十二指腸切除術的切口和徑路不僅需要滿足一般的要求[1]，如大小適中、能充分顯露手術視野、便于手術操作，進腹與關腹盡量方便簡單、手術時間短，盡量減少肌肉和血管及神經的損傷、減輕術后疼痛，對美容影響較小、最大限度地恢復功能等，而且更要重視切口的可延擴性，不致受解剖或生理條件限制，以及手術后腹壁張力的影響和愈合的牢固性。

上腹部屋頂狀切口多用于需做廣泛游離、切除的高位大手術，如肝臟、肝內膽管手術等[2-3]。這種切口需要切斷腹直肌及側腹壁肌群，因此組織損傷大且容易出血，開腹與關腹耗時較長。但其優點是損傷神經少，術后疼痛輕，需要承受的腹壁側向張力小，不易裂開。而上腹部正中切口可為上腹部器官手術提供良好的徑路，除胃腸[4]外，還適用于膽囊、胰腺及脾臟等手術[5-7]。這種切口為沿腹前壁正中線所做的縱行切口，無腹肌、大血管及神經經過，組織損傷少，操作簡單，可迅速切開進入腹腔。術中可借助肝臟拉鉤或奧尼拉鉤等左右移動切口，亦可繞臍延長，能較好地顯露手術視野，關腹也快。但其缺點是需承受較大的腹壁側向張力，術后疼痛較重，較易裂開。

本研究結果顯示，上腹部正中切口患者術后功能狀態、體力狀況更佳，創傷應激更小。在氟比洛芬酯同等劑量的干預下，兩組切口疼痛程度及平均疼痛緩解時間差異無統計學意義。雖然上腹部正中切口較屋頂狀切口所承受的側向腹壁張力大，但是術后通過腹帶常規切口保護，并指導正確的咳痰方式，兩組在切口強度方面差異無統計學意義。此外，上腹部正中切口相對屋頂狀切口較小，既能理想地顯露手術視野，又對美容影響較小，患者滿意度高。

綜上所述，對于胰十二指腸切除術，上腹部正中切口較屋頂狀切口更具優勢，值得臨床推廣。

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