胰十二指腸切除術后發生胰瘺的危險因素分析

薛鴻 陳江明 謝勝學 耿小平

1安徽醫科大學第二附屬醫院肝膽胰外科，合肥 230601；2安徽醫科大學第一附屬醫院肝膽胰外科，合肥 230031

胰十二指腸切除術是治療胰頭部、膽總管下端、十二指腸乳頭腫瘤以及某些良性病變的首選手術方法，其術后病死率僅為3%～5%[1-3]，但術后并發癥發生率高達30%～50%[4-5]。術后胰瘺是導致患者術后生存率下降的主要原因[6]。本研究回顧性分析185 例胰十二指腸切除術患者的臨床資料，分析術后胰瘺發生的危險因素，探討術后胰瘺與患者預后的關系。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2014年1月至2018年12月間安徽醫科大學第一附屬醫院肝膽胰外科收治的185例行胰十二指腸切除術患者的臨床資料，其中男性98例，女性87例，年齡(57±12)歲。所有患者診斷均經術后病理證實，其中胰腺惡性腫瘤57例，膽管惡性腫瘤58例，十二指腸惡性腫瘤49例，胰腺良性腫瘤16例，膽管良性腫瘤3例，十二指腸良性腫瘤2例。術前采取減輕黃疸措施19例。術前合并高血壓病29例，合并糖尿病15例，有腹部手術史37例。

二、手術方法及術后治療

所有患者均由同一治療組醫師以標準方式實施胰十二指腸切除術，其中聯合門靜脈切除3例，聯合腸系膜靜脈切除1例，聯合脾動脈及脾臟切除1例，聯合肝葉切除2例。消化道重建方式采用Child吻合153例，改良Child吻合32例。胰腸吻合方式均為胰腺空腸套入式吻合，其中端端吻合34例，端側單層吻合71例，端側雙層吻合80例。

患者術后常規予以抗炎、補液、營養支持等對癥處理。未按常規使用生長抑素類別的藥物。由同一護理組護理，每天記錄引流量及引流液性質。術后1、3、5、7、10 d復查引流液淀粉酶。根據引流量、引流液淀粉酶含量和復查的CT結果共同決定引流管是否拔出。患者胰十二指腸切除術后第1天為開始隨訪時間，死亡為隨訪結局，終止隨訪時間為2019年5月31日。

三、胰瘺的診斷標準及分級

本研究采用國際胰瘺研究組制定的胰瘺診斷標準[7]，術后3 d及以后的腹腔引流液淀粉酶含量高于正常值3倍以上定義為胰瘺，分為A、B、C 3級。A級胰瘺歸為生化瘺，B級和C級胰瘺為有臨床意義的胰瘺。依據患者是否出現臨床胰瘺，分為臨床胰瘺組(37例)和非臨床胰瘺組(148例)。分析兩組患者臨床資料，包括年齡、性別、合并癥和術前血糖、血紅蛋白、白蛋白、谷丙轉氨酶、總膽紅素、CA19-9水平及手術時間、術中失血量、術中吻合方式、胰腺質地、胰管直徑，以及術后病理、血紅蛋白和白蛋白含量等。

四、統計學處理

結 果

一、術后胰瘺的發生率和轉歸

185例患者胰十二指腸切除術后37例發生臨床相關胰瘺，總體發生率為20.0%，其中B級胰瘺34例(18.4%)，C級胰瘺3例(1.6%)。37例胰瘺患者中26例再次發生并發癥38例次，其中腹腔感染10例次、腹腔積液8例次、出血7例次、胸腔積液6例次、胃排空障礙1例次、膽汁漏2例次、肺部感染2例次、腸梗阻1例次、呼吸衰竭1例次。35例經對癥處理后痊愈，其中11例單純胰瘺患者經充分引流和營養支持等；7例腹腔積液患者在B超、CT定位下穿刺引流或充分引流；5例腹腔感染合并出血患者加用抗生素與止血藥物；3例腹腔感染患者加用抗生素；3例胸腔積液患者行穿刺引流；2例胸腔積液合并肺部感染患者行穿刺引流加用抗生素；1例腹腔積液合并腹腔感染患者行穿刺引流；1例腸梗阻患者予以禁食和灌腸；1例胃排空障礙患者予以對癥處理；1例C級胰瘺合并出血和感染予以剖腹探查止血和抗感染治療。

全部患者中共有6例圍手術期死亡(3.2%)，其中胰瘺患者病死率為5.4%(2/37)，均為C級胰瘺繼發消化道出血、膽汁漏和感染后因失血性休克死亡。其余4例死亡患者中1例術后1 d突發急性肝腎功能衰竭；1例術后6 d突發肺栓塞；1例術后1 d發生膽道感染，術后19 d出現感染性休克；1例術后3 d突發腦梗死進而呼吸衰竭。

二、術后發生胰瘺的危險因素分析

單因素分析結果顯示，胰管直徑過小(≤3 mm)、胰腺質軟和術后白蛋白≤30 g/L與B、C級術后胰瘺發生有關(P<0.05)，而其他因素均與胰瘺發生無關(表1)。B、C級胰瘺患者術后較無臨床胰瘺患者住院時間明顯延長[21.0(18.0,31.0)d比14.0(12.0,20.8)]，醫療費用明顯增加[92 288(80 035,107 091)元比79 822(68 721,92 075)元]，差異有統計學意義(Z值分別為-4.599、-3.450，P值分別為0.000、0.001)。

表1 185例胰十二指腸切除術患者術后發生胰瘺的單因素分析

多因素分析結果顯示，胰管直徑≤3 mm、胰腺質軟和術后白蛋白≤30 g/L是術后發生胰瘺的3個獨立危險因素(表2)。

表2 185例胰十二指腸切除術患者術后發生胰瘺的多因素分析

三、術后胰瘺與患者生存率分析

術后發生胰瘺與患者術后生存率差異無統計學意義(χ2=1.367，P=0.242)?；颊?年生存率為94.7%，3年生存率為35.8%?；颊叩目傮w中位生存時間為827.0 d(圖1)。

圖1 臨床胰瘺與患者生存的關系(1A)及患者總體生存曲線(1B)

討 論

胰瘺是胰十二指腸切除術后主要并發癥之一，引起腹腔出血、感染和器官衰竭等一系列問題，威脅患者生命。研究表明，即使在病死率急劇下降的大型肝膽胰腺中心，胰十二指腸切除術后胰瘺發生率仍然高達8%～30%[3,7-10]。目前影響術后胰瘺發生的相關因素很多，包括患者自身情況(性別、年齡、胰腺質地、胰管直徑)和手術相關情況(手術時間、吻合方式)[11-12]，國內外各肝膽胰外科中心報道不一。

多數研究證實胰腺質軟是術后胰瘺發生的獨立危險因素[13-15]。Chen等[16]對301例胰十二指腸切除術患者進行回顧性分析發現胰腺質軟的患者更容易發生術后胰瘺(P<0.05)。本研究結果與上述報道一致。筆者認為胰腺質軟增加了胰腸吻合的難度。首先，胰腺質軟且脆，所以縫合打結后易造成掛不住針；其次，縫線容易切割胰腺組織，不利于吻合口的嚴密完整；此外，質軟胰腺通常保留了正常的胰腺外分泌功能，可以分泌大量胰液，同時胰腺殘端有更多的小胰管與主胰管相通，切斷后使胰液容易滲漏而出現胰瘺。通過術前動態MRI檢查彈性成像、術中硬度預測以及術后病理等方法評估胰腺質地情況，可預測患者術后發生胰瘺的風險。

胰管直徑≤3 mm被眾多學者認為是術后胰瘺發生的獨立危險因素[13,17]。黃強等[18]對491例胰十二指腸切除術患者的臨床資料進行分析，發現胰管直徑≤3 mm的患者較胰管直徑>3 mm的患者更易發生術后胰瘺(P<0.001)，認為胰腸吻合的難度和預期效果受胰管直徑的影響。胰管直徑小增加了胰腸吻合的難度，降低了預期效果，且容易使胰管堵塞，進而使胰管內壓力增高，導致術后胰瘺的發生率增加。本研究結果與上述報道一致，因此術中若發現胰管直徑較小，應詳細評估后選擇最佳的吻合方式，放置胰腺內支撐管，可能有益于減少術后胰瘺的發生。

有研究表明術后血清白蛋白較低患者術后胰瘺發生風險增加[19]。日本Fujiwara團隊[20]對247例胰十二指腸切除術患者的臨床資料進行分析，發現術后血清白蛋白降低與術后胰瘺的發生有關(P<0.05)。本研究結果與上述報道一致。因為患者經歷大手術后血清白蛋白通常下降，自身免疫力也下降，可能會導致傷口愈合不良、吻合口瘺等，故胰十二指腸切除術更容易導致術后胰瘺發生。為此，筆者所在肝膽胰外科中心近年在胰十二指腸切除術中常規補充白蛋白及血漿，減少術中滲出，術后密切觀測患者血清白蛋白水平，必要時輸注白蛋白，并維持一定水平。

目前關于術后胰瘺對患者長期預后影響的報道較少。日本名古屋大學附屬醫院對184例胰十二指腸切除術患者研究發現，術后胰瘺發生率為27.7%(51/184)，術后胰瘺患者腫瘤腹膜復發較無術后胰瘺患者早，認為術后胰瘺是腫瘤腹膜復發獨立危險因素，然而術后胰瘺與患者長期預后無顯著相關性，推測胰十二指腸切除術患者的腫瘤惡性程度高，生存時間短，因此弱化了術后胰瘺對長期預后的影響[21]。Ausania等[22]研究發現術后胰瘺組與無術后胰瘺組患者的腫瘤復發及長期預后的差異無統計學意義，認為與術后胰瘺相關的膿毒血癥和腐蝕性環境可能破壞和抑制了腫瘤細胞。本研究結果也顯示術后胰瘺與患者長期預后無顯著相關性(χ2=1.367，P=0.242)。

綜上所述，胰腺質軟、胰管直徑≤3 mm和術后白蛋白≤30 g/L是術后發生胰瘺的3個獨立危險因素，且術后胰瘺與患者長期預后無顯著相關性。提示需關注胰十二指腸切除術后胰瘺發生的危險因素，評估風險，采取必要措施降低術后胰瘺發生率，從而降低胰十二指腸切除術嚴重并發癥的發生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突