超細經皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療直徑≤2cm腎結石的療效分析

孫占彪

【摘?要】?目的：對比超細經皮腎鏡碎石術（UMP）與輸尿管軟鏡碎石取石術（FURL）治療直徑≤2cm腎結石的療效及安全性。方法：回顧性分析2016年6月至2018年6月本院?86例直徑均≤2cm腎結石患者臨床資料，隨機分為兩組。40例行超細經皮腎鏡碎石術（UMP組），46?例行輸尿管軟鏡碎石取石術（FURL組）。比較兩組結石清除率、手術時間、住院時間、血紅蛋白變化、住院費用及手術并發癥等。結果：UMP組結石清除率（95.0%）高于FURL組（78.3%）?（P<0.05）;UMP?組手術時間較FURL組短（P<0.05），但UMP組血紅蛋白降低水平大于FURL組（P<0.05）;UMP組住院費用低于FURL組（P<0.05），住院時間和手術并發癥兩組比較差異均無統計學意義（?P>0.05）。結論：與FURL術相比，UMP能縮短手術時間，可降低住院費用及提高結石清除率。UMP及FURL治療直徑≤2cm的腎結石均安全有效，但FURL創傷更少，兩者均有各自的優勢及不足，需根據患者病情選擇手術方案。

【關鍵詞】?腎結石;超微經皮腎鏡碎石術;輸尿管軟鏡碎石術

文章編號：WHR2020064065

經皮腎鏡取石術（PCNL）?是治療上尿路結石的主要治療方法之一[1]。研究顯示，PCNL并發癥的發生與通道大小有密切關系，通道越小，并發癥發生風險越低。2013年Desai等[2]采用F13通道的經皮腎鏡取石術處理≤2cm腎結石，并將其命名為超細經皮腎鏡取石術（UMP）。UMP結石清除率高，術后無管化，恢復快，住院時間短，提高了患者的生活質量。2016年中國軟性輸尿管鏡技術專家共識指出，輸尿管軟鏡碎石取石術（FURL）適用于≤2cm腎結石，具有創傷性小、并發癥少、恢復快、無管化、術中出血量少等優勢[3]，且兩種手術方式的適應癥相似。本文比較了UMP和FURL兩種術式治療腎結石≤2cm患者的效果。

1?資料與方法

1.1?一般資料

回顧性分析本院2016年6月至?2018年?6月收集的86例直徑均≤2?cm的腎結石患者資料，其中男62例，女24例，年齡20～65歲。將患者隨機分為兩組，40例行超細經皮腎鏡碎石術（UMP組）和46例行輸尿管軟鏡碎石取石術（FURL組）治療。所有患者均行泌尿系B超、CT及靜脈腎盂造影等明確診斷為腎結石，同時患者尿培養陰性后再行手術治療。兩組一般資料可比較（P>0.05），見表1。

1.2?方法

UMP組：在全麻下取截石位，膀胱鏡下逆行留置F6輸尿管導管，然后變換體位為俯臥位。穿刺點選擇在12肋下至10肋間腋后線到肩胛線之間的區域，B超實時定位引導穿刺，18G穿刺針精準穿刺目標腎盞，推出針芯后，見尿液順暢流出證實穿刺成功。留置J型金屬導絲。退出穿刺針，皮膚做4?mm切口，沿導絲置入F1O、F14筋膜擴張器擴張通道，沿導絲置入F13?UMP外鞘，置入輸尿管鏡觀察外鞘位置，將外鞘置入合適位置，尋找結石。結石采用威孚萊200μm鈥激光光纖進行碎石，碎石功率均為25W（能量1.0J，頻率25Hz）。結石擊碎后，通過逆行輸尿管導管人工沖水聯合外鞘內壁的沖水管注水，將結石碎片經鏡鞘沖出。碎石結束后，不留置腎造瘺管，壓迫切口約5min。但保留輸尿管導管，于術后第1d復查拍片，若無殘留結石則拔除導管。若結石位于腎盂輸尿管連接處，留置F7?DJ管。術后第1d行KUB及CT平掃檢查結石殘留情況，術后1個月行KUB或B超檢查評估結石清除率。

FURL組：全部采用氣管插管全身麻醉，麻醉滿意后取截石位，常規消毒鋪巾后，所有患者均為放置支架管，輸尿管硬鏡直視下放置斑馬導絲，沿導絲進鏡，順導絲置入F14輸尿管軟鏡外鞘，男性置入45cm鞘，女性置入35cm鞘。輸尿管軟鏡沿輸尿管鞘進入腎盂，灌注泵注水，尋找結石后置入威佛萊200μm鈥激光光纖，進行碎石，套石籃取出較大結石碎塊，置入支架管2～4周后拔除。

1.3?觀察指標

觀察兩組結石清除率、手術時間、住院時間、血紅蛋白變化、住院費用及手術并發癥等。術后1月患者進行復查，行CT檢查或KUB檢查，判斷有無結石殘留。清石成功的判斷標準為無殘留結石或者殘留結石直徑在0.4cm以下。

1.4?統計學分析

采用SPSS?19.0處理所得數據，計量資料用（±s）表示，用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2?結果

2.1?兩組患者療效比較

由表2所示，UMP組結石清除率（95.0%）高于FURL組（78.3%）（P<0.05）。兩組患者的并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05），且所有患者均未出現大出血、感染性休克及鄰近器官損傷等并發癥。

2.2?兩組相關評價指標比較

UMP組能明顯減少手術時間、住院費用，且血紅蛋白有明顯下降，與FURL組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3?討論

近年來，輸尿管軟鏡碎石取石術得到了廣泛的應用，具有創傷小、并發癥少及恢復快等優點，輸尿管軟鏡已成為治療≤2cm腎結石的主要方法之一。但軟鏡治療結石存在一定的局限，PCNL是治療上尿路結石的主要治療方法之一。由傳統標準PCNL（F20-24通道）到微型PCNL（F14-18通道），到目前的超微PCNL（SMP，F1O-14通道）和超細PCNL（UMP，F11-13通道）。對于≤2cm腎結石，UMP是比較合適的一種治療方式[4]。與標準PCNL相比，UMP通道橫截面積減少約66%左右，通道變細，使腎損傷降到最小，引起的出血量也最少，發生腎撕裂傷的風險也更小，實現手術的無管化，患者術后恢復更快。UMP在治療≤2cm腎結石有一定優勢，特別是對于一些FURL處理困難的結石，可以作為較好的選擇方案。

本研究結果發現，與FURL組比較，UMP組明顯減少手術時間和住院費用，有較高的結石清除率。UMP在鈥激光擊碎結石后，通過水流灌注，結石碎塊直接排出體外。但FURL通過自然腔道碎石，由于腔道較細，無法有效即刻清除結石碎片。此外，FURL治療腎下盞結石時效率降低，尤其當腎盂腎下盞夾角<90°，將會影響輸尿管軟鏡的碎石效果[5]。而UMP對腎下盞結石有自己的優勢[6]。UMP可以行“完全無管化”，在術中無明顯出血及未見結石殘留的情況下，術后可無需留置腎造瘺管和DJ管，達到完全無管化狀態。FURL術中留置輸尿管軟鏡鞘，易引起輸尿管的水腫，殘留結石通過輸尿管排出，若不留置支架管，易引起腎絞痛及發熱等。因此，常規放置輸尿管支架管。與FURL相比，UMP無管化，無需使用特殊耗材，減低了患者的住院費用。本研究結果和付賢等報道的結果一致[7]。臨床需要根據患者經濟狀況選擇手術方式，對于條件差的患者，選擇UMP是比較理想的。

超聲直視引導下UMP治療腎結石，采用F13超細通道，比標準及微通道PCNL出血量小，明顯減少腎實質損傷，腎實質撕裂的風險更小。UMP行腎穿刺建立通道時，雖然對腎實質的創傷小，但仍會損傷腎血管，增加出血量。本研究顯示UMP組術后血色素下降水平高于FURL組，FURL通過自然腔道手術，避免了腎實質的損傷，出血量更小。但兩組的感染并發癥發生率無差別，兩種術式的治療都是安全的。UMP無管化的好處是減少術后因放置DJ管而引起的不良反應，避免了術后拔除DJ管的費用。UMP創傷小、出血少及無管化的優勢，使得患者術后痛苦小、恢復快，可早期下床活動，有利于患者快速康復。

綜上所述，UMP及FURL治療直徑≤2cm的腎結石均安全有效。UMP和FURL具有各自的優勢及不足，需根據患者病情及術者經驗選擇適合患者的手術方案。

參考文獻

[1]?陳偉，湯春波，齊勇，等.腎上盞入路經皮腎鏡取石術治療上尿路結石92例分析[J].浙江醫學，2016，38（05）：360-361.

[2]?Desai?J，Solanki?R.Ultra-mini?pereutaneous?nephmlithotomy（UMP）：one?more?armamentarium[J].BJU?Int，2013，112：1046-1049.

[3]?中華醫學會泌尿外科分會，中國泌尿系結石聯盟.軟性輸尿管鏡術中國專家共識[J].中華泌尿外科雜志，2016，25（08）：561-565.

[4]?韓慶杰，吳萬瑞，李遠偉，等.腎結石微創技術治療進展[J].國際泌尿系統雜志，2015，35（03）：450-452.

[5]?宣寒青，陳奇，仲海，等.超細經皮腎鏡取石術治療腎和輸尿管上段結石的療效觀察（附32例報告）[J].中華泌尿外科雜志，2016，12（06）：427-430.

[6]?那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].2014版，北京：人民衛生出版社，2013：137-140.

[7]?付賢，王旭亮，李莉，等.超微經皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療腎結石療效比較[J].浙江臨床醫學，2018，20（05）：906-908.