院外營養(yǎng)干預對胃癌術后患者營養(yǎng)狀況的影響*

唐毅，王惠群，王黔，楊芳，楊雯雁，劉應潔，張莉娜，楊大剛***

(1.貴州醫(yī)科大學 公共衛(wèi)生學院，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 胃腸外科，貴州 貴陽 550004；3.貴州醫(yī)科大學 檢驗學院，貴州 貴陽 550004；4.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 臨床營養(yǎng)科，貴州 貴陽 550004)

胃癌作為高侵襲性癌癥，是臨床最常見的消化道腫瘤之一，發(fā)病率位居我國癌癥的第2位[1]。目前胃癌的治療以手術為主，但術后由于消化道重建、分解代謝增加及飲食量減少等因素，患者營養(yǎng)狀況受到影響，甚至出現(xiàn)營養(yǎng)不良[2-3]。相關研究發(fā)現(xiàn)對胃癌術后患者及時干預可以改善患者營養(yǎng)狀況，改善患者術后的生活質(zhì)量[4-7]。目前對胃癌術后患者以飲食干預為主[8-10]，但進行院外營養(yǎng)干預的研究較少。因此，本研究以胃癌術后患者為研究對象，通過對胃癌術后患者進行為期1個月的院外個性化營養(yǎng)干預，有效改善了患者營養(yǎng)狀況，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取2019年1—12月胃腸外科行胃癌手術患者，所有病例符合年齡18～80歲、經(jīng)病理檢查確診為胃癌、無遠處轉(zhuǎn)移和其他腫瘤病史、施行外科手術治療、知曉病情且同意參加本研究，排除伴有其他全身系統(tǒng)性疾病者、殘胃癌復發(fā)者、曾有自殺傾向或精神異常史或不能經(jīng)口進食者。共納入患者108例，分為對照組(n=53，常規(guī)出院指導和隨訪)和試驗組(n=55，院外個性化營養(yǎng)干預和隨訪)。

1.2治療方法

對照組是出院前對患者及其家屬進行營養(yǎng)指導和宣教，出院后由臨床醫(yī)生或護士對患者進行隨機電話隨訪及1個月后的返院回訪。試驗組干預方案包括：(1)由1名醫(yī)生、1名護士及1名營養(yǎng)師組成干預小組，定期進行專業(yè)知識的學習與討論，制定和發(fā)放“胃癌患者飲食指導表”[包括飲食總原則(高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低脂肪及少渣易消化飲食)、膳食搭配、等價交換食物表、食物禁忌及烹飪方法等內(nèi)容]，由營養(yǎng)師對患者和家屬進行營養(yǎng)指導；(2)按照“胃癌患者營養(yǎng)治療指南”算出患者理想體質(zhì)量、每日能量基礎需要量，再根據(jù)患者的身體情況、飲食習慣及進食情況，搭配1 672～2 508 kJ/d的口服營養(yǎng)補充劑，提供相應的飲食建議和飲食計劃，如每天的主食、肉、蛋、奶、新鮮蔬菜、水果等的攝入量；(3)建立患者營養(yǎng)檔案(包括營養(yǎng)計劃、飲食情況、患者依從性及食物過敏史)，對患者出院后第1天、第3天、第5天、第1周、第2周、第3周及第4周定期進行電話或微信隨訪，1個月后進行返院回訪，根據(jù)患者的身體情況、飲食習慣、飲食禁忌、影響進食原因、食物過敏及消費能力等，對患者的飲食進行“一對一”的個體化調(diào)整，患者有飲食問題時可隨時與營養(yǎng)師聯(lián)系解決。

1.3觀察指標

分別于患者出院前1天(干預前)和出院后1個月入院化療時(干預后)進行現(xiàn)場調(diào)查，內(nèi)容包括一般資料(性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)、學歷、飲酒史、吸煙史、慢性病史及臨床分期)、營養(yǎng)風險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)量表評分、患者參與的主觀全面評定(patient-generated subjective global assessment, PG-SGA)量表評分和臨床資料[體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、總蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴細胞及血紅蛋白等營養(yǎng)指標]的收集。NRS2002量表系判斷患者是否存在營養(yǎng)風險的篩查工具，內(nèi)容包括疾病嚴重程度評分、營養(yǎng)狀況評分及年齡評分，總分為3項合計，范圍0～7分，得分越高表示越存在營養(yǎng)風險[11]。PG-SGA評分是Ottery于1994年根據(jù)主觀全面營養(yǎng)評定量表(subjective global assessment，SGA)進行修改而成，旨在評估患者可能發(fā)生的營養(yǎng)不良，由患者填寫和醫(yī)務人員分別填寫，患者填寫的內(nèi)容包括本人近期內(nèi)體質(zhì)量變化、膳食攝入、癥狀體征、活動和功能，各方面得分相加記為A；醫(yī)務人員填寫部分則包括對患者的疾病年齡評分、代謝應激狀態(tài)評分及體格檢查評分，得分分別記為B、C及D，PG-SGA量表的總分則為A、B、C及D合計，總分為0～35分，得分越高表示營養(yǎng)狀況越差[12]。

1.4統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1一般資料

結果顯示，2組患者的性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)、學歷、飲酒史、吸煙史、慢性病史及臨床分期的構成差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組胃癌術后患者一般資料比較[n(%)]Tab.1 Comparison of general information between two groups[n(%)]

2.2干預前后營養(yǎng)狀況

結果顯示，與干預前相比，干預后2組患者BMI、NRS2002及PG-SGA得分均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預后，試驗組患者BMI高于對照組，NRS2002和PG-SGA得分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組胃癌術后患者干預前后營養(yǎng)狀況比較Tab.2 Comparison of nutritional status between two groups before and after

2.3干預前后營養(yǎng)指標

結果顯示，與干預前相比，干預后試驗組患者的總蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴細胞及血紅蛋白均值明顯升高，對照組的白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白均值亦升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預后試驗組患者的總蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴細胞及血紅蛋白均值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組胃癌術后患者干預前后營養(yǎng)指標比較Tab.3 Comparison of nutritional indexes between two groups before and after

3 討論

我國胃癌發(fā)生和死亡占全球比例較高，前者占42.5%，后者達45.0%[13-14]。有研究表明，在沒有任何干預的情況下，胃癌患者術后的營養(yǎng)狀況要恢復至術前水平至少需要6個月，患者出院前和出院后2周的時間節(jié)點上迫切需要專業(yè)人員的指導[15-16]。然而，胃癌術后患者營養(yǎng)狀況的恢復過程中問題較多：(1)臨床醫(yī)務工作者營養(yǎng)知識的缺乏，給予患者的營養(yǎng)指導不夠全面、詳細及個體化，執(zhí)行難；(2)患者營養(yǎng)知識的缺乏，急需普及相應的營養(yǎng)知識[17-18]。因此，對胃癌術后患者進行營養(yǎng)干預，在提高患者飲食質(zhì)量的同時可以達到營養(yǎng)狀況改善的目的。本研究結果顯示，2組患者BMI、NRS2002評分及PG-SGA評分均降低(P<0.05)，試驗組患者BMI高于對照組，但NRS2002和PG-SGA評分低于對照組(P<0.05)；除對照組總蛋白和淋巴細胞外，干預后2組患者的總蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴細胞及血紅蛋白均升高(P<0.05)，試驗組總蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴細胞及血紅蛋白均高于對照組(P<0.05)。分析其結果的原因在于：對照組患者可能是自身恢復的原因，試驗組可能是自身恢復與營養(yǎng)干預的共同作用，促使2組患者在干預前后BMI下降的情況下，其他的營養(yǎng)指標均往較好的方向發(fā)展，提示試驗組患者出院后1個月的營養(yǎng)狀況比出院時的營養(yǎng)狀況好。營養(yǎng)干預的原因使得2組患者進行組間比較時，試驗組患者各營養(yǎng)指標比對照組好，營養(yǎng)干預可以通過影響體質(zhì)量而改變BMI，其結果與Yutaka等[19]研究結果相似。國內(nèi)外研究表明，營養(yǎng)風險篩查的基礎進行個性化飲食干預后，術后患者NRS2002和PG-SGA評分改善明顯[20- 21]，與本研究結果相似。前白蛋白是癌癥患者營養(yǎng)狀況的高敏感性指標[22]，已有研究顯示對胃癌患者進行營養(yǎng)干預后，能改善其白蛋白和前白蛋白等營養(yǎng)指標，且隨著時間的推移，能循序漸進地改善患者的飲食依從性，改善患者的營養(yǎng)狀況[23-27]，與本研究結果一致。

綜上所述，根據(jù)患者的具體情況，在醫(yī)生、護士及營養(yǎng)師協(xié)同作用下有針對性的實施院外營養(yǎng)干預，對術后胃癌患者的飲食進行個體化的“一對一”的輔導和調(diào)整，可以改善患者的營養(yǎng)狀況。