血漿凝血與纖溶標志物對急性白血病合并DIC患者早期診斷及預后的評估價值*

王猛，于丹軍**，劉勻，張洪東，王建新，王春華，張曉清

(1.秦皇島市第一醫院 檢驗科，河北 秦皇島 066000；2.重慶醫科大學 檢驗醫學院 臨床檢驗診斷學教育部重點實驗室，重慶 400016)

急性白血病(acute leukemia,AL)是一種由于造血干細胞的異常而導致的血細胞惡性克隆性疾病，發病時大量白血病細胞在骨髓與其他造血器官增殖和浸潤，從而影響正常造血；臨床上表現為貧血、出血、感染及發熱等癥狀[1]。AL患者在體內外多種因素的作用下常會發生不同程度的凝血功能紊亂[1-3]，DIC是AL患者常見的嚴重合并癥之一[4-6]，臨床發病急、病情兇險、治療難度較大，患者的預后較差[7-9]。有研究發現，通過檢測凝血與纖溶標志物，大大改善患者的預后[10]。目前臨床常規的凝血指標有凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)及D二聚體(D-dimer，D-D)，但這些檢查項目在DIC的早期診斷中并無明顯優勢，因此尋找DIC的早期診斷標志物具有重要的意義。凝血酶-抗凝血酶復合物(thrombin-antithrombin complex，TAT)、血栓調節蛋白(thrombomodulin，TM)、纖溶酶-抗纖溶酶復合物(plasmin-α2-antiplasmin complex，PIC)及組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活物抑制劑-1復合物(tissue plasminogen activator-plasminogen activator inhibitor complex，t-PAIC)等項指標，是反映體內凝血系統與纖溶系統激活、及血管內皮系統損傷程度的早期診斷標志物，本研究通過檢測62例AL合并DIC疑似患者入院時血漿中TAT、PIC、TM及t-PAIC水平，探討4項標志物對AL合并DIC的早期診斷及預后評估價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年3月—2019年12月診斷為AL合并DIC疑似患者62例，其中男32例、女30例，年齡24～76歲、平均(50.71±16.99)歲；急性髓系白血病(AML)48例，包括M3型24例、M1型7例、M2型8例、M4型4例、M5型5例；急性淋巴細胞白血病14例。納入標準：(1)患者均符合血液病診斷及療效標準[11]中的AL相關診斷標準;(2)符合國際血栓與止血學會(ISTH)制定的DIC評分標準。排除合并血栓性疾病、其他惡性腫瘤疾病及其他血液系統疾病患者。將納入研究的患者按照ISTH積分標準分為顯性DIC組(n=20，DIC評分≥5分)、DIC前期組(n=11，DIC評分<5分，但在未來一周內發展為顯性DIC)和非顯性DIC組(n=31，DIC評分<5分，整個病程未發展為顯性DIC)。所有患者均隨訪28 d，根據患者28 d內的生存情況，又將其分為生存組(n=47)及死亡組(n=15)。不同分類標準下的分組患者的性別比例及年齡構成比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

所有患者均于入院當日采集靜脈血2.7 mL，采用檸檬酸鈉(檸檬酸鈉與血液比例為1 ∶9)進行抗凝，3 500 r/min離心15 min分離血漿。TAT、PIC、TM及t-PAIC的檢測使用Sysmex HISCL-5000高敏化學發光免疫分析儀，常規凝血指標(PT、APTT、Fib及D-D)檢測使用Werfen ACL TOP 700全自動血凝分析儀，所用試劑均為儀器廠家配套試劑。

1.3觀察指標

比較顯性DIC組、DIC前期組及非顯性DIC組患者入院當日血漿PT、APTT、Fib、D-D及TAT、PIC、TM、t-PAIC水平，記錄患者的臨床基本信息(性別、年齡)及28 d內生存情況，比較生存組與死亡組患者入院當日血漿TAT、PIC、TM及t-PAIC的水平。采用受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)評價TAT、PIC、TM及t-PAIC檢測對AL合并DIC的診斷效能。

1.4統計學方法

2 結果

2.1血漿PT、APTT、Fib及D-D水平

結果顯示，DIC前期組、非顯性DIC組患者入院時血漿PT、APTT較顯性DIC組延長、D-D較顯性DIC組升高、Fib較顯性DIC組降低，差異有統計學意義(P<0.05)；DIC前期組與非顯性DIC組比較，差異有統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 入院時3組患者血漿PT、APTT、Fib及D-D比較Tab.1 Comparison of plasma PT,APTT,Fib and D-D in the patients of three groups

2.2血漿TAT、PIC、TM及t-PAIC水平

結果顯示，顯性DIC組、DIC前期組患者入院時血漿TAT、PIC、TM及t-PAIC水平較非顯性DIC組升高，差異有統計學意義(P<0.05)，顯性DIC組與DIC前期組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 入院時3組患者血漿TAT、PIC、TM及t-PAIC水平比較Tab.2 Comparison of plasma TAT, PIC, TM and t-PAIC levels in the patients of three groups

2.3生存組與死亡組血漿TAT、PIC、TM急t-PAIC水平

結果顯示，死亡組患者入院當日的血漿TAT、PIC、TM及t-PAIC水平均較生存組升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 生存組與死亡組患者血漿TAT、PIC、TM及t-PAIC水平比較Tab.3 Comparison of plasma TAT, PIC, TM and t-PAIC levels among patients in survival group and death group

2.4血漿TAT、PIC、TM及t-PAIC水平對AL合并DIC的早期診斷價值

采用ROC曲線分析TAT、PIC、TM、t-PAIC單項標志物檢測及聯合檢測對DIC(包括顯性DIC與DIC前期)的診斷效能，結果顯示，單項標志物檢測時，TAT的AUC最大，為0.799；t-PAIC的AUC最小，為0.676。TAT、PIC、TM、t-PAIC四項標志物聯合檢測時的AUC為0.921，靈敏度為74.19%，特異度為96.77%，AUC均高于單項標志物檢測，診斷效能高于單項標志物檢測。見圖1及表4。

表4 血漿TAT、PIC、TM、t-PAIC檢測對AL合并DIC中的診斷效能評價Tab.4 Evaluation of diagnostic efficacy of plasma TAT, PIC, TM and t-PAIC detection in AL complicated with DIC

圖1 血漿TAT、PIC、TM、t-PAIC單項及聯合檢測診斷AL合并DIC的ROC曲線Fig.1 The ROC curve of plasma TAT, PIC, TM, t-PAIC and their combined detection in the diagnosis of AL complicated with DIC

3 討論

AL患者常伴有凝血與纖溶系統的功能紊亂，發病機制涉及多個方面，最終可引發患者凝血功能障礙。研究發現凝血功能障礙是導致AL患者發生早期死亡的重要原因之一，AL合并DIC病情進展快且預后不良[12-15]，是引發患者致命性出血的主要危險因素，病死率可達到31%～86%[16]。早期診斷、早期治療是提高DIC治療效果的關鍵[17]，因此臨床迫切需要較常規凝血指標更有優勢的DIC早期診斷指標的出現。

TAT、PIC、TM及t-PAIC是能夠反映機體血管內皮、凝血與纖溶系統功能早期改變的敏感標志物。目前臨床實驗室可利用高敏化學發光方法對其進行檢測，靈敏度高且耗時短，使得TAT、PIC、TM及t-PAIC在DIC早期診斷中開始發揮重要作用[18-19]。TAT是體內凝血酶原激活成為凝血酶之后迅速與抗凝血酶結合而成的無活性不可逆復合物，也是能夠準確體現凝血酶生成量和直接反映凝血系統激活的分子標志物[20]。PIC是纖溶酶與其特異抑制劑結合形成的復合物，直接反應纖溶酶的生成，代表纖溶系統的激活[21]。TM是一種分布在血管內皮細胞的跨膜蛋白中并且具有抗凝作用的糖蛋白。在正常情況下TM值維持在較低水平，如血管內皮發生損傷，TM會明顯升高，因此TM可作為評價內皮細胞損傷程度的可靠標志物[22-23]。t-PAIC由t-PA與PAI-1復合而成，可使纖溶系統穩定在動態平衡之中，是一個既能反映纖溶系統激活又能反映血管內皮細胞損傷的良好標志物[24]。

DIC前期是指存在DIC相關基礎疾病的前提下體內凝血系統發生了一系列病理變化，但此時DIC典型臨床表現及體征尚未出現，常規凝血指標也未發生明顯異常。本研究參考文獻將DIC發病前1周作為DIC前期[25]。研究結果顯示，顯性DIC組和DIC前期組的TAT、PIC、TM、t-PAIC水平與非顯性DIC組比較均有升高(P<0.05)，提示AL合并DIC患者在DIC前期就存在高凝狀態與原發性纖溶亢進，同時還存在血管內皮細胞損傷，這與白血病細胞中大量促凝活性物質的釋放入血有關。而DIC前期組常規凝血指標PT、APTT、Fib、D-D與非顯性DIC組比較未出現顯著變化，表明TAT、PIC、TM、t-PAIC的水平變化較常規凝血指標更為敏感。TAT、PIC、TM、t-PAIC水平在顯性DIC組與DIC前期組間比較無顯著差異，提示四項標志物在DIC早期就已達到較高水平，表明TAT、PIC、TM、t-PAIC是良好的DIC早期預警標志物。ROC曲線分析結果顯示，TAT、PIC、TM、t-PAIC對AL合并DIC具有較高的早期診斷價值，其AUC依次為0.799、0.749、0.736及0.676。死亡組患者血漿TAT、PIC、TM及t-PAIC水平與生存組相比顯著升高表明4項標志物對AL合并DIC患者具有一定的預后價值。本研究使用Logistic回歸計算TAT、PIC、TM及t-PAIC聯合檢測診斷概率并引入ROC曲線，對聯合檢測的診斷效能進行評價，AUC為0.921，靈敏度、特異度和約登指數較單項標志物均有增加，表明TAT、PIC、TM、t-PAIC的聯合檢測對AL合并DIC的診斷價值較單項標志物更具優勢。

綜上所述，TAT、PIC、TM、t-PAIC聯合檢測對AL合并DIC的早期診斷和預后評估具有較高的臨床應用價值。