1 例腸梗阻并發尿路造口周圍刺激皮炎患者的護理

賁燕華

（蘇州大學附屬第二醫院 江蘇 蘇州 215000）

1.病例介紹

患者，龔某，男性，64 歲，兩年前確診膀胱癌，兩個月前在全麻下行膀胱全切+回腸膀胱術，現右下腹有一尿路造口。患者入院4d 前門診拔除雙輸尿管內支架后出現造口袋持續黏貼不牢，自述每日需更換造口袋達6 至8 次，入院前一日出現惡心、腹脹，肛門停止排便，偶有排氣，2018 年12 月8 日為求進一步診治，收入我科。患者既往有糖尿病病史5 年，每日來得時皮下注射控制血糖。患者身高164cm，體重45kg。無發熱畏寒，無咳嗽咳痰等不適，夜眠基本正常，近期體重減少2kg，小便渾濁。治療方面：12 月9 日經普外科會診，考慮出現腸梗阻的表現，予胃腸減壓，禁食，腸外營養對癥支持，石蠟油胃管注入，補液糾正電解質紊亂、酸堿失衡及改善貧血等治療。并于12 ～15腹脹消退，有排氣，12 ～16 停止胃腸減壓，流質飲食。2018 年12 月16 日患者由于血糖控制不佳經內分泌會診后予胰島素泵控制血糖，每日監測八段血糖，針對患者營養狀況制定個體化飲食。12 ～26 停止胰島素泵治療，改胰島素四針強化治療。護理方面：入院后針對患者存在的造口、血糖、營養等護理問題請求我院專科護士團隊會診，為其制定全面的護理計劃并實施護理。造口處皮膚于12 ～16 日開始結痂。患者住院21d 后予出院，腸梗阻得以治療，營養、貧血情況得以改善，造口處皮膚皮炎結痂好轉，在院期間血糖控制平穩。出院后隨訪2 周，現一般情況良好。復查生化+血常規提示：白細胞計數：4.1×109/L、血紅蛋白：102g/L、白蛋白：37.1g/L、鈉：137.3mmol/L、鉀：4.53mmol/L、鈣：2.31mmol/L、鎂：1.10mmol/L 葡萄糖：5.6mmol/L，造口皮膚結痂已脫落，無疼痛。訴食欲佳，體重增至52kg。

2.護理

2.1 尿路造口周圍刺激性皮炎干預性護理

①患者持續尿液流出，造口周圍皮膚長期暴露于尿液中，繼而引起的皮膚潰爛破潰。有研究表明稀水性排泄物更容易刺激侵蝕皮膚造成潰爛。②評估患者造口情況：造口皮膚黏膜低于周圍皮膚黏膜，呈“回縮”狀態。正常造口外露黏膜的高度應適宜，應高于皮膚0.5 ～1.0cm。患者由于造口的黏膜低于周圍皮膚，發生造口回縮時，尿液不能直接排入造口袋內：而聚集在造口周圍并滲漏到造口周圍皮膚上刺激皮膚，引起皮炎。我們在找到原因并進行對癥處理的同時，需對傷口采用合適、有效的敷料進行早期干預，防止傷口進一步的惡化與進展。另外在傷口的處理過程中，增加患者的舒適度，減輕傷口疼痛。

護理措施：

（1）飲食控制

腸梗阻飲食需清淡、有營養，從流質飲食逐漸過渡到稀飯面條等半流質飲食，如無腹脹、腹痛再恢復正常的飲食。通常需要避免含纖維過多的食物，盡量選用含膳食纖維少的如胡蘿卜、冬瓜、茄子、山藥、南瓜等。該患者又合并糖尿病，據徐洪蓮等人的報道研究[1]：糖尿病患者可以增加進食綠葉蔬菜的量，從而達到糞便形的目的。患者入院后即行腸外營養支持治療，后由于剛腸蠕動回復，普通飲食進食較少。后與醫生溝通并征得同意后，在入院第8 天，腹脹情況稍好轉后，減少腸外營養液的輸注。與患者進行溝通，告知其飲食種類對排便情況改變的重要性，患者同意并落實。患者在入院第10 天進行飲食干預，每日保證綠色蔬菜攝入量達一斤以上。飲食干預后患者每日床邊觀察患者糞便的性狀與量。

（2）根據“造口回縮”改良造口部件

利用凸面底板加壓于造口周圍皮膚，使造口基部膨出，抬高造口基部黏膜高度，以利于排泄物的排出。凸面底板比較硬，通過豬油膏補片填充減少造口周圍的空隙[2]，阻擋排泄物的外溢，降低排泄物接觸造口周圍皮膚的機會。聯合腰帶進行造口底板的固定，使凸面底板完全與皮膚接觸。將造口外圍O.5-1.0cm 的皮膚下壓至正常皮膚水平下0.5cm 左右，使造口基部膨出。使用過程中，患者腰帶的松緊度為伸入食指與中指[3]。使用過程中每日關注患者有無影響呼吸等不適。

（3）敷料對皮炎傷口進行早期干預

臨床實踐研究表明造口護膚粉聯合皮膚保護膜及水膠體透明貼在治療腸造口糞水性皮炎中治療效果顯著[4]。患者在入院當天請造口師會診后，即行造口護膚粉、皮膚保護膜、水膠體透明貼處理，具體方法：先用生理鹽水棉球充分清洗造口周圍皮膚，再使用造口護膚粉吸除病灶部位的分泌物，保持創面的干燥。而后在造口周圍噴皮膚保護膜，對病灶進行隔離、減小摩擦。最后水膠體透明貼貼在造口處，進一步進行有效的隔離。水膠體透明貼具有較好的透氣性，既達到了防水效果，又為創面愈合提供了較好的氧通透條件，彈性較大的特點增加了病人的舒適度。動態觀察患者傷口的進展，患者傷口疼痛的情況。

（4）以傷口進展為依據請傷口護理小組會診

患者在入院當天請傷口護理小組會診，根據會診意見對患者皮膚進行早期干預。在造口師的指導下進行換藥，與造口師建立微信聯絡小組。隔天換藥，并對傷口進行動態觀察：有無滲液，滲液的范圍、皮炎面積、傷口進展等。拍攝傷口圖片反饋給造口師，由造口師判斷傷口進展并調整換藥頻次與敷料選擇。同時針對患者在家對造口袋更換流程、頻次、皮膚清潔等環節進行再評價，一對一輔導造口更換流程，及時評價與糾偏。

2.2 患者入院期間的營養干預

患者入院后禁食禁水,機體營養大量的流失，長期的營養不良，會導致抵抗力減弱，引發感染，甚至發展為惡液質。也不利于傷口的生長及后期機體的恢復。然實施營養支持在腸梗阻患者治療過程中，其他治療措施均應是在此基礎上的補充。患者入院即時動態的為患者進行營養評估，實施早期營養干預是亟需解決的問題。患者身高165cm，體重45Kg。患者的體重指數BMI：45/1.652 ≈16.53kg/m2，根據NRS-2002 營養風險評估量表：得出患者目前評分=3 分，患者有營養風險存在：提示患者需要營養支持。

護理措施：①根據患者每日熱卡情況平均分配并量化患者一日三餐，均衡患者的膳食，制定三餐食譜。根據營養分配的原則，飲食的選擇原則首先增加碳水化合物的攝入，其次增加蛋白質，最后脂肪。②個體化營養制劑的選擇：在選擇腸外營養制劑時，與醫生溝通根據此患者，選擇富含氨基酸、脂蛋白的營養液每日Tid 輸注。③飲食的注意事項：在碳水化合物攝入充足的情況下，選擇高蛋白、高熱量、高維生素、少量量粗纖維的飲食，多吃新鮮蔬菜及水果，注意飲食衛生。避免產氣類食物如豆漿、牛奶、生冷以及辛辣刺激的飲食。除碳水化合物和脂肪酸外，其他一些物質對腸功能代償和恢復有很好的促進作用，如纖維素、谷氨酰胺、生長激素、胰島素樣生長因子、表皮生長因子、轉化生長因子、肝細胞生長因子等，腸道本身分泌的胃腸激素也對腸功能代償恢復有促進作用[5]可以與臨床醫生溝通后增加相關營養物質的攝入。

護理措施：

①腸內腸外營養支持相關護理：在禁食期間，腸外營養發揮著重要的作用。

提供了維持生命必要營養物質及水電解質，為腸道代償及修復提供了能量及營養。本案例患者進行腸外營養的主要制劑為氨基酸和脂肪乳。中國腸內腸外營養指南指出：熱量物質的供應以葡萄糖：脂肪乳=1：1 或1：2 為宜，脂類的供應不要超過1 g/kg。使用過程中每日觀察患者飲食中脂類物質的攝入量，每日＜45g。并關注患者有無發生代謝性并發癥等。另外，在實施腸外營養的同時應根據電解質的情況反饋醫生，補充維生素、微量元素。12 ～16 胃腸減壓停止后，與醫生溝通由腸內營養取代腸外營養支持，最后過渡到自由進食。維持腸黏膜屏障功能，減輕應激高代謝、降低腸源性感染并能促進殘留腸管的代償性變化、減少腸外營養并發癥發生[6]。

②定期營養監測評價：每天測量體重，每周計算BMI，及時關注患者的實驗室指標：電解質、肌酐、白蛋白，前蛋白，血紅蛋白。關注必需氨基酸的含量，氮攝入量過低達不到治療目的，過高會增加機體的代謝負荷。了解蛋白的吸收情況，并根據實驗室指標結果給予相應的飲食指導。使用NRS-2002 動態進行營養評估，評估營養治療效果。

③落實營養教育：根據患者的實驗室指標，與患者討論目前存在的營養問題，取得患者的配合。針對患者目前的營養狀況制定合理的個體化營養干預的目標，宣教營養支持的原因，并傳授傳授營養知識：日常膳食需以高碳水化合物、高蛋白、低脂肪和低渣飲食為主,并按醫囑添加維生素、微量元素,補充電解質和鈣劑。同時注意飲食衛生,避免生冷和刺激性食物引起腹瀉。告知患者進行營養篩查的目的，取得患者的配合。

④腫瘤患者個體化營養菜單的應用與實施：菜單實施的目標：用飲食滿足患者機體每日熱能、蛋白需要，改善患者目前的營養狀態，增強免疫功能，提高患者對各種治療的耐受力。聯合我院營養師結合此患者的疾病特點、實驗室指標，得出患者的飲食需求：糖尿病、高蛋白低脂飲食。患者所需的熱量：（身高-105）×35=2100Kcal，蛋白質所需105g。根據飲食熱量、配比設計患者菜單，每日飲食精確到“g”。見下表：熱量總計：2105kcal，蛋白總計：112g。

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2.3 患者營養干預后導致持續高血糖的護理

分析：血糖控制好壞直接影響患者尿路造口周圍刺激性皮炎傷口愈合的時間。患者自身合并糖尿病，又持續使用腸外營養制劑，導致血糖控制不良。研究顯示[7]腫瘤患者無論是否合并糖尿病，當平均血糖控制在130mg/dl 以下時，其生存狀態要明顯好于血糖水平在130mg/dl 以上者。血糖過高、過低都不利于疾病的控制，影響患者的預后

措施：參照2015 年ADA 糖尿病診療標準指南：①運動方面：成年糖尿病患者應每周至少進行150 分鐘中等強度有氧運動，每周至少3 天（證據等級A 級），每日由床位護士床邊落實有氧運動操，每次20 ～30min；②飲食方面：糖尿病患者應接受個體化的醫學營養治療以達到治療目標（證據等級A 級），聯合我院營養師每日制定營養菜單，由床位護士落實執行；③監測方面：采用胰島素泵治療的患者，應該進行自我血糖監測（SMBG），（證據等級B 級），每日監測八段血糖，動態觀察患者血糖變化；④藥物方面：經口進食較差或不能經口進食的患者首選基礎加校正胰島素方案（證據等級A 級），患者于12 ～16 經內分泌科醫生會診后予胰島素泵治療，落實胰島素泵相關護理；Ⅰ做好輸注皮膚的護理：每天密切觀察輸注部位有無紅腫、滲出、出血、針頭脫出等；Ⅱ胰島素泵的觀察：密切觀察泵運轉的情況和胰島素的剩余量，每班仔細查看輸注管路有無打折、接頭處有無松脫等。告知患者泵發生故障時可自動報警并及時告知護士處理，保證胰島素持續泵入。每次追加餐前大劑量時要待胰島素輸注完成后再離開。Ⅲ胰島素泵的管理：胰島素泵避免接觸強大的電磁場，如需做放射檢查需要將泵取下。加強患者教育，泵在使用中避免接觸尖銳或堅硬的物品，避免被撞擊，滑落，以免損壞儀器。⑤教育方面：糖尿病患者在糖尿病確診后應根據需要按國家糖尿病自我管理教育和支持標準接受糖尿病自我管理教育和糖尿病自我管理支持（證據等級B 級），床位護士參照我院糖尿病教育路徑落實指導。

3.討論

3.1 早期及時營養干預，為傷口愈合提供基礎

患者入院后即刻評估營養狀態，并進行早期營養干預，動態觀察患者營養進展，評價營養效果。一方面防止腸梗阻禁食導致機體進一步消耗，促進機體的恢復，增加抵抗力。另一方面也為傷口愈合提供有效的“內環境”，保障傷口早期愈合。

針對這例患者分析尿路造口周圍刺激性皮炎發生的原因：由于患者在院外延續性護理不到位及患者在院針對造口相關教育及對造口傷口的評估情況不到位導致。目前在泌尿外科病房造口患者例數逐年增加，加強護士對傷口造口知識的掌握與造口評估，直接影響患者院外的自我護理能力。

3.2 進一步拓展泌尿外科延續性護理

患者由于糖尿病合并造口，院外患者的血糖控制情況及造口情況需要我們定期關注與反饋，使患者時刻能在醫護人員的指導下正確規范的進行血糖的監測、飲食控制及造口傷口的護理。具體措施為：①開展科室基于網絡(微信、QQ、公眾號）健康管理個案模式；②門診隨訪；③電話隨訪；④聯合多學科專科醫生與護士進行家庭訪視；⑤網絡遠程會診指導模式。

3.3 加強泌尿外科護士傷口造口知識的再教育

聯系造口師對泌尿科護士就傷口造口知識（傷口評估、造口換藥等）定期進行培訓與指導。提高護士對傷口造口的判斷與處理能力。①基礎理論知識培訓②情景案例模擬培訓指導③實踐性指導和演示性指導④傷口造口門診跟班學習