臂叢阻滯時的入路選擇和注意事項

文丨李金鳳（成都市第七人民醫院麻醉科）

導讀

我們人體的上肢神經為臂叢神經分支，當需要進行上肢部位的手術時，麻醉醫生會將麻醉藥物注射到這些臂叢神經干周圍，對這些臂叢神經進行阻滯，從而使相應區域神經傳導受阻，達到麻醉或鎮痛目的，這種麻醉方法就叫做臂叢阻滯。臂叢阻滯在手、前臂、上臂及肩部等上肢手術當中較為常見，根據不同的手術部位，麻醉醫生會選擇肌間溝、腋窩、鎖骨等不同的穿刺部位進行藥物注射，比如，選擇胸鎖乳突肌的中部后緣的肌間溝進行臂叢阻滯，這種方法適用于上臂包括肩關節部分的手術；而選擇在腋窩進行臂叢阻滯，通常適用于手部的相應手術。針對臂叢阻滯的入路選擇，很多人提出了疑問，在此，我們對相關知識進行了匯總，并做一次詳細科普，希望對您有所幫助。

臂叢阻滯的入路選擇

肌間溝注射。在進行上臂手術或者肩部手術時，肌間溝法是首選的局部麻醉方法。這種方法的穿刺部位在患者的鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成的三角形區域內。注射時需要讓患者平臥，頭向患側相反方向側偏，同時患者的上肢需要保持與身體的貼合，當患者保持此姿勢時，麻醉醫生可在三塊肌肉形成的三角區域底部觸及脈搏，在此穿刺可使局部麻醉藥液擴散于環狀軟骨邊緣第六頸椎水平上。

在常規消毒皮膚、鋪無菌巾之后，醫生應以左手食指固定皮膚，右手持7G 注射針頭，垂直皮膚進行穿刺，然后略向下向后方推進，突破淺筋膜后會產生脫空感，此時醫生還需與患者進行進一步交流：若患者表示有異感，則表示入路準確；若患者表示無明顯異感，亦可緩慢進針，直達C6 橫突再稍稍退針。若回抽無血液、無腦脊液、無大量氣體，則可接入局麻藥液注射器，進行麻醉藥注射。腋路注射。腋路法適用于上臂下部位手術或骨折手術復位，在手、腕和前臂尺側部手術當中，腋路法為首選的麻醉方法。在注射時，需要讓患者平臥，仰臥，患肢外展90°，旋外，屈肘位90°，使腋窩完全暴露。醫生于胸大肌與背闊肌止端間觸及腋動脈，取最大動脈搏動點為穿刺點。操作時，需對注射部位皮膚進行常規消毒，鋪無菌巾，然而左手食指固定腋動脈，右手持針在指尖前方向肱骨方向垂直刺入，并斜向腋窩方向緩慢進針，直到穿過腋筋膜產生落空感，此時放開可見針體隨動脈搏動而搖擺或患者出現異感，則說明入路位置準確。左手固定針頭，右手接預先備好的局麻藥液注射器，抽吸無回血即可注入局麻藥并適當進行按摩，以此加快藥物擴散。腋窩注射對于肌皮神經、正中神經、尺神經、橈神經、前臂內側皮神經麻醉均有良好的效果。

鎖骨上注射。選擇鎖骨上作為麻醉入路，對于肘部手術和上肢手術尤為適用。注射時，患者應保持仰臥，頭部向患側反向偏轉，手臂貼身并使肩下垂。在皮膚常規消毒、鋪無菌巾之后，麻醉醫生站在病人的頭側，用手確定鎖骨中點，然后在鎖骨上窩深處可以摸到鎖骨下動脈跳動，入針位置在其外測0.5cm、上1cm 處，先打皮丘，入針后應向后內、向后、向下方推進1 ～2.5cm，當病人訴說麻木向手指、手腕和前臂傳導，即停止進針，此時回抽沒有血，沒有空氣，即可沿肋骨扇形注藥，完成麻醉操作。

臂叢阻滯的注意事項

局部麻醉藥的選擇和應用。常用的阻滯麻醉藥物有普魯卡因、丁卡因、可卡因、丙美卡因、利多卡因、布比卡因、依替卡因、羅哌卡因等。任何一種被允許作為神經阻滯的麻醉藥物均能達到較為理想的臂叢阻滯效果，但是病情不同，通常會選擇不同的麻醉藥物，比如在進行急診手術時，通常會選擇利多卡因或普魯卡因這種起效較為迅速的短效麻醉藥物；而在手術時間較長的情況下，則可選擇布比卡因或羅哌卡因等長效局部麻醉藥，從而保證手術效果和術后的陣痛效果。此外，根據手術部位的不同，淺表部位可選擇短效性的低濃度麻藥，而深部則應選擇長效性的高濃度麻醉藥物；而根據阻滯神經不同，則需進行麻醉藥濃度的調整。

阻滯失敗的處理。如果失敗原因是患者精神緊張，則可靜脈輔助硫噴妥鈉等麻醉藥物；若阻滯效果不完善，但手術時間較短，可靜脈注射輔助性短效麻醉鎮痛藥；若鎮痛效果仍不完善或臂叢阻滯完全無效，則可采用吸入式全身麻醉方法。

臂叢阻滯的意外與并發癥。在臂叢阻滯時，可能出現多種意外和并發癥，首先，可能出現局麻藥的中毒反應，這是由于針頭刺入時不夠穩定，而誤入腋動脈或椎動脈導致的。其次，選擇肌間溝入路時，有可能出現喉返神經和膈神經阻滯、霍納氏綜合癥等意外與并發癥；同時注射容易誤入患者蛛網膜下腔和硬膜外間隙，造成患者意識、呼吸機循環有異。第三，臂叢阻滯以鎖骨上、下為入路時，患者有時會出現胸悶、患側呼吸音明顯減弱，伴呼吸困難等現象，進而氣胸發生。此外，臂叢阻滯還可能造成神經主干或者血管損傷，造成患者皮下血腫、出血或者肢體麻木無力。

結束語

臂叢阻滯入路的選擇較多，不同的麻醉醫生對此有不同的認定，所謂實踐出真知，麻醉醫師應在工作中不斷積累經驗，深入學習臂叢阻滯的各種禁忌癥和操作手法，從而有效避免麻醉傷害的發生。