腹腔鏡與傳統開腹右半結腸切除術治療右半結腸癌的效果分析

姜朋朋 劉省存（通訊作者）

（安徽醫科大學第一附屬醫院 安徽 合肥 230022）

結腸癌是胃腸道最常見的惡性腫瘤之一，其發病率在消化系統中高達第四位[1-2]，在我國各種腫瘤發病率中占據第三位[1]，據統計全球每年大約新增140 萬例結腸癌病例，已嚴重威脅人類的健康[2]。結腸癌外科手術治療方式也不盡相同，大體可分為微創（腹腔鏡）和開放性手術兩大類。微創已經成為外科手術治療的趨勢，但也存在一些問題，例如二氧化碳氣腹對于腫瘤細胞播散是否有影響、戳孔是否會導致腫瘤種植[3]，同時也因為右半結腸復雜的解剖關系導致腹腔鏡右半結腸切除術的難度顯著高于傳統的開腹術式，對醫生的技術要求也更高[4]。本研究收集2016 年5 月—2019 年6 月在安徽醫科大學第一附屬醫院胃腸外科采取手術治療的右半結腸癌患者臨床數據進行分析，觀察兩種手術術式在右半結腸癌治療中的效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年5 月—2019 年6 月在安徽醫科大學第一附屬醫院胃腸外科行右半結腸癌手術治療的126 例病患，術后病理均明確診斷為結腸惡性腫瘤，所有病人術前都未采取任何新輔助治療或生物治療，無全身免疫系統疾病，未患其他腫瘤。入組患者臨床病歷資料通過本院病案管理系統查閱獲得。根據手術術式的不同將患者分為兩組：開腹組和腹腔鏡組，開腹組76 例，男37 例，女39 例，年齡27 ～91(62.62±12.62)歲。腹腔鏡組50 例，男32 例，女18 例；年齡28 ～80(57.00±10.98) 歲。兩組患者一般資料對比無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 觀察指標

本研究主要納入的指標包括：手術用時、手術失血量、腹腔引流量、淋巴結清掃數、住院總支出和住院時間。術后并發癥包括：吻合口瘺、切口感染和術后腸梗阻。

1.3 統計學方法

數據采用S P S S19.0 統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組手術用時、手術失血量、腹腔引流量、淋巴結清除數、術后通氣天數、住院總支出和住院時間比較

開腹組手術治療結腸癌患者手術用時比腹腔鏡組短，差異顯著（126.64min vs 215.10min，P=0.000）；開腹組的術中出血量顯著比腹腔鏡組多（183.82ml vs 74.40ml，P=0.000）；腹腔鏡組淋巴結清掃數較開腹組多，差異顯著（17.70 個 v s 15.38 個，P=0.014）；開腹組術后通氣時間較腹腔鏡組長（5.32 天 v s 4.46 天，P=0.020）；開腹組術后腹腔引流量卻比腹腔鏡組少（207.83m l 比284.20m l，P=0.004）；開腹組所花的住院費用少于腹腔 鏡 組(45939.54 元 v s 53738.28 元，P=0.004）； 兩組患者住院天數無統計學差異（12.91 天 v s 12.82 天，P=0.955），見表1。

2.2 兩組術后并發癥發生率比較

表1 兩組患者觀察指標比較（±s）

表1 兩組患者觀察指標比較（±s）

開腹組（n=76） 腹腔鏡組（n=50） P手術時間（min） 126.64±35.77 215.10±62.07 0.000術中出血量（mL） 183.82±85.17 74.40±59.63 0.0003清掃淋巴結（個） 15.38±4.66 17.70±5.77 0.014腹腔引流量（ml） 207.83±117.93 284.20±177.69 0.004住院費用（rmb） 45935.54±11089.30 53738.28±18968.92 0.004住院時間（d） 12.91±6.71 12.82±10.68 0.955術后通氣時間（天） 5.32±2.03 4.46±1.92 0.020

本研究發現兩組患者術后吻合口瘺、切口感染和術后腸梗阻發生率無統計學差異（P＞0.05），見表2。

表3 兩組患者術后并發癥的比較（）

3.討論

結腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，目前為止，結腸癌的病因尚未明確，但其相關的高危因素正在被逐漸認識，如過多的動物脂肪及動物蛋白飲食，新鮮蔬菜及富含纖維素食品的攝入過少，吸煙、飲酒，代謝綜合征，肥胖或高BMI 缺乏適度的體力活動等。降低結腸惡性腫瘤發生率最有效的措施就是進行預防。預防結腸癌的唯一方法是及早發現結腸息肉并將其切除。多吃鈣和奶制品，少吃紅肉，增加體育活動，如果超重就減肥，服用他汀類藥物( 治療高膽固醇的藥物) 可以降低患息肉和結腸癌的風險，服用阿司匹林或布洛芬可以降低患息肉和結腸癌的風險[5]。在過去幾十年中，由于各種手術方法和藥物的應用，使得結腸癌患者的臨床治療有所改善。目前，對于結腸癌的治療仍采用是手術為主的綜合治療。手術切除和輔助化療是治療局限性結直腸癌的唯一方法，可以基本實現“治愈”[6]。手術治療結腸癌主要分為經典的開腹手術和新近發展起來的腹腔鏡手術。腹腔鏡手術分為腹腔鏡協助開放手術及全腹腔鏡手術，腹腔鏡協助開放手術是指在腹腔鏡下游離腸右半結腸后中轉開腹完成腫瘤的切除及腸道吻合，此種術式適用于腹腔鏡操作技術不嫻熟的臨床醫生，手術切口較開放手術明顯縮小。全腹腔鏡手術是指右半結腸的游離、腫瘤的切除及腸道的吻合等操作均在腹腔鏡下完成，僅在取出標本時作一微小切口的手術方式，近期也有在完成腹腔內手術后經生理腔道( 直腸或者陰道) 取出標本的腹壁無刀口手術方式。早在1991 年Jacobs 等[7]就開展世界首例腹腔鏡結直腸癌手術，鑒于微創技術的進步與推廣，腹腔鏡手術受到廣大醫生和患者的追捧，現已成為治療結腸癌的常用手術方式。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術創傷小、術后復原快、住院天數短，而且也能達到與開腹同樣的臨床功效及手術安全性[8]。但是，右半結腸由于解剖關系復雜，腹腔鏡手術切除范圍大，手術難度也高，對醫生手術操作水平要求高，臨床上也存在腹腔鏡中轉開腹的情況[9]。

腹腔鏡右半結腸切除術和開腹術式各有優勢。首先，腹腔鏡右半結腸癌切除的手術用時往往較開腹手術長，本研究開腹組手術治療結腸癌患者手術用時明顯比腹腔鏡組短（平均126.64m i n v s 215.10m i n，P=0.000），這與多項研討結果一致[10,11]，這可能與腹腔鏡手術操作難度系數大有關，但也有研究分析認為腹腔鏡結直腸癌手術時間與開腹手術基本相同[12]。其次，本研究得出腹腔鏡組的術中出血量明顯比開放組少（183.82m l v s 74.40m l，P=0.000），這與王銳等[13]的研究結果一致，同時周圍淋巴結清掃數上腹腔鏡組比開放組多（17.70 個 vs 15.38 個，P=0.014），術后通氣時間也較開腹組早（5.32 天 vs 4.46天，P=0.020），這可能與腹腔鏡操作更仔細及創傷更小有關。第三，值得注意的是本研究發現腹腔鏡組術后腹腔引流量卻比開放組多（207.83m l 比284.20m l，P=0.004），這可能與腹腔鏡手術游離腸系膜、清除淋巴結更徹底有關。開放組由于手術野比較直觀，止血操作起來方便徹底，所以臨床上對于結腸癌術后的患者，觀察引流量顯得格外重要。雖然腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快的優點，但兩組患者住院時間并沒有差異（P=0.955），這與某些研究結果相悖[13]。患者出院標準并不統一，臨床上不同醫生看病風格不一，這可能是導致住院時間研究結果不同的原因之一。對于患者術后恢復及并發癥的發生情況，也是研究者們關注的焦點。腹腔鏡組（n=50）出現手術后切口感染6 人、手術后吻合口瘺3 人、手術后腸梗阻3 人，開放組（n=76）出現手術后切口感染7 人、手術后吻合口瘺3 人、手術后腸梗阻1 人，經卡方檢驗后表明兩組病人的三種術后并發癥并無統計學差異，這與肖康明[14]等研究結果相同。傳統的開腹手術操作比較簡單易行，技術也相對比較成熟，手術野更加清晰直觀，但是臨床上為了手術暴露需要，手術切口往往較大，對于患者的創傷比較大，腹腔內臟器在空氣中長時間暴露容易提高感染發生率，術后切口愈合會比較緩慢，出血量較大，術后并發癥也相應增加。腹腔鏡手術因為創傷小，所以較開腹手術具有顯著的近期療效，極大地促進了患者的術后恢復[15]。

綜上所述，腹腔鏡下右半結腸切除術治療結腸癌，手術創傷小，術后恢復快，值得臨床應用。雖然腹腔鏡手術具有很多獨特的優點，但腹腔鏡設備昂貴操作較復雜，往往需要腹腔鏡外科再培訓，對手術醫師有一定的技術要求，且有時術前難以預估手術時長，如遇特殊情況需要術中改為開放手術。同時腹腔鏡手術在特殊情況下會導致手術風險增加，如高齡病人、基礎疾病較重病人等。腹腔鏡手術時間及及手術成功率很大程度上依賴術者的技術成熟度及團隊配合熟練程度，所以醫者要提高自己的專業技術、操作能力及團隊合作能力，讓腹腔鏡手術真正使患者受益。