個體化封管液在血液透析留置導管中的應用及效果觀察

王慧 姚苗苗 方慧杰 靳寸朵

(解放軍總醫院第七醫學中心，北京 100700)

對于晚期腎病患者來說，血液透析是目前治療的主要方式之一，而良好的血液通路是完成血液透析治療的前提[]。導管是血液透析治療的重要血管通路之一，具備簡潔方便等諸多優點，但由于導管留置時間較長、患者高凝狀態、依從性差及保護不當等因素，也極易出現堵塞和血栓等并發癥，影響導管使用，縮短有效留置時間。因此，如何減少導管并發癥、延長導管有效使用時間、提升患者滿意度至關重要。因不同患者存在個體差異，同1名患者在疾病不同時期也存在差異，會對導管產生不同的影響，且患者導管并發癥的發生與封管液有很大的關系，所以同樣濃度的分管液不可能適用于所有患者及同一患者的所有時期。本研究對血液透析留置導管患者使用個體化封管液的應用效果進行探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月-2020年4月在我院行中心靜脈置管血液透析的患者56例，納入標準：(1)年齡≥20 歲。(2)均為慢性腎衰竭。(3)未使用其他影響凝血機制的藥物。(4)知情同意，并自愿參與本研究。排除標準：(1)臟器嚴重功能不全或凝血功能障礙。(2)有肝素過敏史者。將56例患者采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各28例，均為右頸內靜脈置管。其中觀察組男19例，女9例，年齡22～70歲，平均年齡( 46.38±4.54)歲；原發病：糖尿病腎病10例，慢性腎炎14例，高血壓腎小動脈硬化癥4例。對照組男17例，女11例，年齡20～71歲，平均年齡(47.41±4.89)歲；原發病：糖尿病腎病10例，慢性腎炎15例，高血壓腎小動脈硬化癥3例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 嚴格遵守無菌操作原則，操作前患者需帶好口罩并將頭偏向對側，每次使用前先檢查有無各種感染征象后對外置管路充分進行消毒，接頭螺紋處反復消毒3遍，抽出封管液，查看是否有凝血塊，再試抽流量是否充足后方可進行管路連接。逆導管方向撕開無菌敷料，檢查是否有紅、腫、熱、痛等情況，為導管口周圍皮膚進行消毒至少3遍，并充分待干后蓋上無菌敷料。治療完成后，斷開導管再次對管口進行消毒，用0.9%生理鹽水將管內血液沖凈，選擇封管液，根據導管標識注入，關閉夾子，蓋好肝素帽，用無菌紗布進行包裹，并用膠布妥善固定[2]。

1.2.1對照組 采用0.9%生理鹽水9 mL+肝素鈉1 mL配制成的肝素鹽水封管液。

1.2.2觀察組 建立患者檔案，包括原發病的種類、血紅蛋白、凝血時間等實驗室檢測結果、抗凝藥物使用種類、劑量及通暢情況等，根據患者個體情況選擇個體化封管液封管。個體化封管液包括：(1)一般患者：0.9% 生理鹽水9 mL+肝素鈉1 mL配制封管液。(2)有出血情況且無肝素及其他抗凝患者：將1 mL肝素鈉加入19 mL 0.9%生理鹽水中配制封管液。(3)導管流量不佳患者:0.9%生理鹽水2 mL+肝素鈉2 mL配制封管液。(4)疑存在血栓患者:0.9%生理鹽水2 mL+肝素鈉2 mL+尿激酶10萬U配制的封管液，每周或每月封管1次。(5)定期溶栓患者：0.9%生理鹽水100 mL+尿激酶10萬U配制而成，動、靜脈端同時緩慢滴入4 h,試抽流量后再上機。

1.2.3封管液的選擇 以對照組封管液為基礎，根據患者自身情況選擇合適的封管液。對于首次置管透析患者，根據其原發病的種類、血紅蛋白及凝血時間等實驗室檢查結果等決定其封管液的種類。若患者在上機前試抽流量充足但有血塊抽出時，上機后應觀察動脈壓情況，選用0.9%生理鹽水2 mL+肝素鈉2 mL配制封管液；若患者上機前試抽血流量不足并有血塊抽出，且上機后出現動脈壓頻繁報警現象時，應及時做出調整，可選用0.9%生理鹽水2 mL+肝素鈉2 mL+尿激酶10萬U配制的封管液每周或每月封管1次。通常最適合的封管液是相對低濃度的肝素封管液，下次上機前回抽通暢無血塊形成，上機后壓力穩定、血流正常且未發生局部或全身性出血。

1.3觀察指標

1.3.1導管留置時間及患者滿意度 (1)導管留置時間：即開始留置導管直至拔出導管的時間。(2)患者滿意度：使用自制問卷對患者滿意度進行調查，問卷內容包括導管狀況、護理方法和并發癥等內容，滿分10分。

1.3.2導管并發癥發生率 觀察兩組患者導管并發癥發生情況：透析前回抽管內肝素鹽水和血液，用20 mL注射器試抽流量充足、無血塊，則為通暢；若試抽流量充足，但抽出血塊，則繼續觀察有待調整；若反復試抽流量不足，且改變患者體位仍無效，表明導管內有血栓。

1.3.3凝血功能 封管前后抽取患者2 mL肘靜脈血進行 PT 、TT及APTT比較。

1.4統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析，計量資料的比較采用t檢驗,計數資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者導管留置時間及滿意度比較 見表1。

表1 兩組患者導管留置時間及滿意度比較

2.2兩組患者導管相關并發癥發生情況比較 見表2。

表2 兩組患者導管相關并發癥發生情況比較 例(%)

2.3兩組患者封管前后凝血功能比較 見表3。

表3 兩組患者封管前后凝血功能比較 s

3 討論

良好的血液透析通路是維持患者生命的首要保證，與患者的生存率及生活質量直接相關。導管是血液透析患者重要的血管通路，其具有血流量充足、藥物易吸收和簡潔方便等優點，在臨床中應用較廣泛[3]。但隨著導管使用時間的延長，其并發癥發生的風險也越大。因此，封管操作是保護導管的重要環節之一。

本研究中，觀察組患者應用個體化封管液，其導管留置時間顯著長于對照組，滿意度明顯高于對照組(P<0.05) ，導管并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)，說明使用個體化封管液可有效減少導管并發癥發生率，延長導管留置時間，從而提高患者滿意度。原因分析：進行封管操作時，封管液的選擇十分重要，若選擇低濃度封管液會增加血栓形成的風險，若選擇高濃度封管液，就會增加出血的風險。但本研究中兩組患者封管后PT、TT、APTT等指標比較差異無統計學意義(P>0.05),說明個體化封管液對患者凝血機制無明顯影響。

綜上所述,個體化封管液可有效減少患者導管并發癥的發生率，延長導管有效使用時間，提高患者滿意度，具有較高臨床應用推廣價值。