硬膜外麻醉分娩鎮痛對初產婦分娩結局及產時發熱影響的回顧性分析

黃麗華 梁曼

(廣東省東莞市婦幼保健院，廣東 東莞 523000)

1938年硬膜外麻醉被Graffagnino和Seyler醫生首次應用于分娩鎮痛當中[1]。目前，歐美國家麻醉分娩鎮痛技術的應用率高達85%～90%，而我國整體麻醉分娩鎮痛率不及5%[2]。自2018年起中國積極推行椎管內麻醉鎮痛分娩技術，其作為一種有效的鎮痛方式已被醫護人員和孕產婦所接受[3]，且其在全世界的廣泛開展及目前我國的大力推行下，似乎可證明其安全性及人們對該技術的認可，但其在減輕產婦疼痛和降低母胎應激反應的同時，對分娩過程和分娩結局等是否存在不良影響，也一直存在較多爭議。國內目前也缺乏硬膜外麻醉鎮痛對初產婦分娩結局及產時發熱影響的明確數據，因此，本研究回顧性分析我院2018年10-12月實行硬膜外麻醉分娩鎮痛的產婦相關數據，探討其對分娩結局及產時發熱的影響，為硬膜外麻醉鎮痛在產婦分娩中的應用提供一定的理論依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性隊列研究的方法，嚴格按照納入和排除標準收集2018年10-12月在我院選擇陰道試產的1 033例初產婦病例資料。納入標準：(1)單胎妊娠頭位孕37～41+6周初產婦。(2)年齡18～34歲。排除標準：(1)嚴重內外科合并癥。(2)陰道分娩禁忌證。(3)有疤痕子宮、前置胎盤或胎盤早剝等高危因素者。(4)試產期間實施了硬膜外麻醉以外的麻醉鎮痛者。本研究經過醫院倫理委員會倫理審查，符合倫理要求。根據臨產后是否接受硬膜外麻醉鎮痛分為接受(EA)組338例和同期條件相似的對照組695例。兩組產婦的年齡、孕次、孕周、身高、入院體質量、體質量指數比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組產婦基線資料比較

1.2硬膜外麻醉鎮痛方法 當產婦宮口開大2 cm后，取左側臥位，兩手抱膝，大腿貼近腹壁，頭向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形。消毒后選取L3～L4間隙作為穿刺點行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入硬膜外導管，并妥善固定于產婦背部。先給予試驗劑量2%利多卡因3 mL，5 min后無特殊，給予首次劑量0.08%～0.1%羅哌卡因和5 mg舒芬太尼混合液5 mL，然后硬膜外導管上連接患者自控鎮痛泵(Patient controlled analgesia，PCA)，背景劑量為6～8 mL/h，快速靜推劑量為4 mL，鎖定時間15 min，限制劑量30 mL/h。宮口開全后停止給藥，導管于產后2 h拔除。

1.3觀察指標

1.3.1一般情況 年齡、孕次、孕周、身高、體質量和體質量指數。

1.3.2分娩結局 順產率、剖宮產率、器械助產率、產程時間、會陰切開率、產后出血量、產后出血發生率(胎兒娩出后24 h內陰道出血量≥500 mL，剖宮產者≥1 000 mL登記為產后出血)、新生兒Apgar評分和新生兒窒息發生率。

1.3.3產時發熱率 本研究將產時體溫≥37.5 ℃統計為產時發熱。

2 結果

2.1母嬰分娩結局情況 在分娩方式的影響方面，結果顯示控制混雜因素后，實施硬膜外麻醉鎮痛對分娩方式是否為剖宮產的影響差異無統計學意義(P>0.05)，對分娩方式是否為順產及器械助產的影響差異有統計學意義(P<0.05，OR=0.685，2.966)，表明實施硬膜外麻醉鎮痛降低順產概率，增加器械助產的發生概率，且實施硬膜外麻醉鎮痛順產比例是未實施硬膜外麻醉鎮痛的68.5%，器械助產比例是未實施硬膜外鎮痛的2.966倍。在產程時間的影響方面，實施硬膜外麻醉鎮痛對第三產程時間的影響差異無統計學意義(P>0.05)，對第一產程、第二產程及總產程時間的影響差異有統計學意義(P<0.05，β=5.284,0.232,5.525)，表明實施硬膜外麻醉鎮痛會增加第一產程、第二產程及總產程時間，且相比未實施硬膜外麻醉鎮痛的產婦分別平均增加5.284 h、0.232 h及5.525 h。而在會陰切開比例、產后出血量、產后出血發生率、新生兒Apgar評分、新生兒窒息率方面，實施硬膜外麻醉鎮痛與否兩組間的差異無統計學意義(P>0.05)。對產婦一般情況及相關混雜因素進行控制后，運用回歸模型分析硬膜外麻醉鎮痛對初產婦的影響，見表2。

2.2兩組間產時發熱情況 控制混雜因素后，結果顯示實施硬膜外麻醉鎮痛對是否會發生產時發熱的影響差異有統計學意義(P<0.05，OR=2.355)，表明實施硬膜外麻醉鎮痛增加產婦發生產時發熱的風險，且實施硬膜外麻醉鎮痛的產婦發生產時發熱的風險是未實施硬膜外麻醉鎮痛產婦的2.355倍。

表2 硬膜外麻醉鎮痛對初產婦影響的回顧性分析

續表2 硬膜外麻醉鎮痛對初產婦影響的回顧性分析

3、4、5、6、7：Adjust for: 年齡、孕次、孕周、身高、體質量、體質量指數、新生兒體質量、羊水性狀、是否胎膜早破、破水至分娩間隔時間、產程時間。

3 討論

3.1硬膜外麻醉鎮痛對產程的影響 本研究中實施硬膜外麻醉鎮痛的產婦相比未實施硬膜外麻醉鎮痛產婦，其第一、第二及總產程時間均明顯延長，且分別平均增加5.284 h、0.232 h及5.525 h。實施了硬膜外麻醉鎮痛的產婦，由于麻醉作用、麻醉管道、補液管道及胎心監護等的限制，活動可能較對照組減少，且其在宮口開全后往往沒有很強的便意感，盆底肌肌張力也有所減退，因此自主用力的效果較差，而產程長的產婦往往精神較疲倦，這又更易導致出現宮縮乏力引起產程進一步延長。Zhang等[4]研究顯示初產婦第二產程中位持續時間的第95百分位數在應用及未應用硬膜外阻滯分別為3.6 h和2.8 h。在第二產程延長診斷標準中[5]，將經產婦及初產婦行硬膜外鎮痛的第二產程時限均比未行硬膜外阻滯的均延長1 h，目前新產程標準已被各大醫院所采用，這均證明硬膜外鎮痛會增加產程時間是被廣泛認可的。但也有不少研究[6-9]顯示，硬膜外鎮痛分娩可有效縮短產程、降低剖宮產率，本研究與其結果存在差異，這可能與樣本量大小差異、藥物種類、劑量、分娩鎮痛開始及終止時間有關。進行硬膜外麻醉鎮痛開始的時機應充分考慮產婦的宮縮水平。因此麻醉藥物種類及劑量、硬膜外麻醉開始和結束的最佳時間仍需進一步探討。

3.2硬膜外麻醉鎮痛對分娩方式影響 麻醉鎮痛的應用對剖宮產率及陰道器械助產率的影響，始終是產科及麻醉關注的重點之一。本研究結果顯示，實施硬膜外麻醉鎮痛減少產婦順產概率，增加產婦器械助產概率，且實施了硬膜外麻醉鎮痛的產婦器械助產概率是未實施硬膜外鎮痛的2.966倍，但兩組剖宮產率間的差異無統計學意義，證明產婦實施硬膜外分娩鎮痛會明顯增加器械助產率，但并不增加剖宮產比例，這與Hasegawa J[10]的研究結果一致。美國婦產科醫師學會在“2017年產科鎮痛和麻醉實踐指南”中也明確指出，任何分娩鎮痛方法都不會增加剖宮產風險[11]。本研究EA組發生器械助產概率較高的原因除藥物因素外，可能很大程度上與產程時間的延長有關。Heesen M等[12]研究也表明，硬膜外麻醉鎮痛增加陰道器械助產率，可能與藥物劑量相關。麻醉藥物濃度增加可引起運動神經阻滯，硬膜外鎮痛時，產婦盆底肌的肌張力減退，影響胎頭旋轉，易致胎方位異常引起難產的發生，因而增加器械助產風險。一項Mata分析顯示，硬膜外麻醉鎮痛下的產婦在第二產程采取直立位比采取仰臥位發生器械助產風險低[13]。也有學者認為硬膜外鎮痛下，沒有證據顯示產婦某一種體位比另一種體位更好，應鼓勵產婦選擇舒適體位并定時改變體位[14]。針對其延長第一、第二產程及增加器械助產風險，我們在產婦實施硬膜外麻醉鎮痛過程中，應積極采取能縮短產程的相關措施如自由體位的運用等，降低產婦器械助產的風險。而本研究在兩組產婦會陰切開率、產后出血量、產后出血發生率、新生兒Apgar評分及新生兒窒息發生率方面并無差異，表明硬膜外麻醉對母嬰結局并無明顯不良影響，相對較安全。

3.3硬膜外麻醉鎮痛對產時發熱的影響 硬膜外分娩鎮痛能有效為產婦減輕疼痛，在帶來益處的同時，也存在不良影響，如低血壓、頭痛、瘙癢、惡心、嘔吐等[15-16]。1989年Fusi等[17]首次描述了硬膜外鎮痛與產婦體溫升高之間的關系。目前，無痛分娩導致母體發熱的機制尚未完全清楚，其病因與母體調節及引起炎癥有關[18-19]。本研究將產婦分娩過程出現體溫≥37.5 ℃登記為產時發熱，結果顯示實施硬膜外麻醉鎮痛增加產婦產時發熱的風險，實施硬膜外麻醉鎮痛的產婦發生產時發熱的風險是未實施硬膜外麻醉鎮痛產婦的2.355倍，這與賈瑞喆等[20]的研究結果一致。產程時間的延長可能是硬膜外鎮痛的產婦產時發熱率明顯增高的原因之一。分娩時間較長的孕婦患絨毛膜羊膜炎的風險也增加，這種疾病可表現為發熱，而且分娩時間較長的孕婦由于忍受疼痛時間過長、身心疲憊的情況下更有可能選擇硬膜外鎮痛。此外，感染或炎癥可能導致更痛苦的分娩感受，這也使孕婦也更可能要求硬膜外麻醉鎮痛。未行硬膜外分娩鎮痛的產婦，由于分娩疼痛呼吸加深加快，通過呼吸帶走了機體的一部分熱量，加快了機體散熱。而EA組由于實施了硬膜外鎮痛，疼痛減輕后可安靜休息甚至入睡，活動也相比對照組減少，散熱隨之也減少，這可能也是本研究EA組產時發熱率較高的原因。Matsukawa T等[21]的研究表明，宮腔溫度比母體溫度高0.5～0.9 ℃，宮腔隨著產婦體溫升高而升高。當產婦發熱時，胎兒暴露于高溫度當中。林莉[22]的研究表明，出生于發熱孕婦的新生兒發生不良結局的風險增加2～7倍，實施硬膜外麻醉鎮痛的產婦，其圍產結局與其是否出現產時發熱及發熱的程度有關。

綜上所述，硬膜外麻醉分娩鎮痛會增加產婦器械助產率、增加產婦第一、第二產程時間及產婦產時發熱率，但并不增加剖宮產率，且對會陰切開率、產后出血、新生兒Apgar評分及新生兒窒息率并無影響。目前，臨床上也尚未發現硬膜外麻醉鎮痛分娩有造成嚴重不良反應的相關報道，可見硬膜外鎮痛是一種相對母嬰較安全的鎮痛方式，可適當進行推廣應用，而如何縮短硬膜外麻醉鎮痛產婦產程時間、降低器械助產率及如何有效預防其引起的產時發熱，避免不良圍產結局，是我們下一步的研究重點。