預防ICU經口氣管插管非計劃性拔管的循證護理實踐

谷茜 邢唯杰 王楓

(1.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院重癥醫學科，上海 200025；2.復旦大學護理學院復旦大學JBI循證護理合作中心，上海 200032)

經口氣管插管非計劃性拔管(Unplanned endotracheal extubation，UEX)是氣管插管常見并發癥之一，文獻[1]報道其發生率為1.06%～22.50%。雖然目前沒有證據顯示非計劃性拔管事件的發生會直接導致患者死亡率增加，但有文獻[2]報道，UEX事件可導致患者出現呼吸道相關并發癥或一項或多項血流動力學改變，并導致患者再插管率增加、機械通氣時間和ICU入住時間延長，甚至有病例因出現心搏驟停而死亡。UEX是臨床工作中的重點預防事件，但在實踐中仍缺乏基于證據的臨床實踐。本研究的目的在于將現有的UEX最佳證據應用于護理實踐，提高ICU護士對UEX的識別與管理，從而降低UEX發生率。

1 方法

本研究遵循澳大利亞JBI循證衛生保健中心將證據引入GRiP模式,從2016年4月—2018年4月對經口氣管插管患者進行非計劃性拔管預防性干預，其步驟包括證據應用前的基線審查、證據臨床應用及證據后再審查3個階段，將現有的最佳證據最優地整合到護理實踐[3]。

1.1基線質量審查 包括確定審查問題、建立審查小組、構建審查指標、選擇審查場所和確定收集資料的方法，進行基線質量審查。

1.1.1確定審查問題 如何將現有的最佳證據應用于ICU經口氣管插管患者非計劃性拔管的護理實踐中。

1.1.2建立審查小組 質量審查小組由1名JBI導師和4名臨床護理管理人員組成。JBI導師為整個項目提供證據和方法論的指導；組長1名，接受過澳大利亞JBI中心臨床證據應用項目培訓，負責項目的總設計；其余組員負責質量審查的實施。

1.1.3構建審查指標

1.1.3.1檢索證據 按照“6S”循證護理資源分布圖[4]進行計算機證據檢索。采取自上而下的檢索策略，檢索的數據庫依次為美國指南網(NGC)、JBI證據總結數據庫及護理證據網絡(Clinical online network of evidence for care and therapeutics,JBI CONNECT+)數據庫、Cochrances數據庫。中文檢索關鍵詞包括“機械通氣”“氣管插管”“非計劃性拔管”“意外拔管”，英文關鍵詞包括 “mechanical ventilation”“oral tube”“intubation”“unplanned extubation” “self extubation” “accidental extubation”“tracheal tube”“endotracheal tube”“intensive care”“critical care”等，檢索時間為建庫起至2016年4月。

1.1.3.2文獻的納入標準與評價 (1)應用人群：ICU機械通氣患者。(2)干預措施：預防UEX的護理措施。(3)證據應用者：ICU醫生、護士、呼吸機治療師、管理者及其他專業人士。(4)結局指標：護士的認知度、執行率及UEX發生率。(5)證據類型：基于循證方法構建的臨床實踐指南、證據總結及系統評價。(6)近5年內制定，使用中文或英文發表。本研究共納入5篇文獻，包括2篇指南[5-6]和3篇系統評價[7-9]，采用臨床指南研究與評價系統(Appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREEⅡ)[10]對指南進行質量評價，2篇指南推薦級別均為B。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心的文獻質量評價工具[11]對3篇系統評價進行質量評價，評價結果為納入。

1.1.3.3總結證據、生成及轉化質量審查指標 根據證據應用的可行性(Feasibility)、適宜性(Appropriateness)、臨床意義(Meaningfulness)和有效性(Effectiveness)進行評價[12]。最終納入11條證據，并逐條轉化為審查指標。證據轉化質量審查表，見表1。

表1 證據轉化質量審查表

續表1 證據轉化質量審查表

1.1.4選擇審查場所 選擇我院3個ICU病區為研究場所。項目組成員由我院3個ICU團隊的醫生、護士及護理部質量與安全管理委員會成員組成，包括3名醫生、3名護士管理人員、2名護理質量控制組成員及77名ICU護理團隊。2名護理質量控制組成員和3名護士管理人員均接受過復旦大學JBI循證護理中心培訓。其中ICU護理團隊平均年齡(28.51±4.34)歲；學歷：博士1人，碩士1人，本科51人，大專24人；職稱：副主任護師3人，主管護師4人，護師33人，護士37人。

1.1.5確定收集資料的方法 在2次質量審查中采用以下方法收集資料：(1)針對指標1采用問卷調研法，對護士關于非計劃性拔管高危因素及其證據應用進行問卷測試，通過問卷測試了解護士的認知度。(2)針對指標2采用護士培訓出席記錄法和考核法。出席記錄法：檢查護士參加培訓的出席記錄，確認護士培訓情況，每位護士參加培訓達3次及以上視為達標。考核法：對鎮靜、疼痛評估和約束操作的正確性進行考核。(3)針對指標3～6采用現場觀察法和結果質量審核。現場觀察法采用質量審查小組中的固定成員觀察護士的行為；結果質量審核由組長審查疼痛與鎮靜評估正確性與約束有效性。創建核查單對護士簽署知情同意書和開具醫囑的完成度、疼痛、鎮靜評估、約束的正確性和有效性進行審查。計算每條審查指標的依從性。

1.2證據應用前的基線審查 選取2016年4—9月收治于我院3個ICU病區經口氣管口插管的266例患者進行基線審查，其中男162例，女104例；平均年齡(68.12±15.63)歲，每人平均插管天數15.54 d。納入標準：氣管插管患者，年齡≥18歲，行機械通氣治療時間≥48 h。

1.3證據的臨床應用 從2016年10月—2017年10月，將證據融入實踐程序，步驟如下：(1)根據證據前應用的審查結果，了解ICU UEX的現狀，并找出現狀與基于證據的審查標準間的差異。(2)分析執行不佳的原因和障礙。(3)尋求可獲取的資源，如政策支持、設施設備、培訓資源等。(4)將現有的護理證據融入到實踐變革過程，促進護士行為的轉變。在證據應用過程中，遇到的障礙因素和采取的對策主要包括以下方面。

1.3.1護士缺乏基于證據預防UEX的概念 采取的策略為對ICU病區護士進行問卷調研，了解護士對UEX的知識水平和學習需求。通過科學方法檢索預防UEX的最佳證據，組織3個ICU病區護士進行培訓，培訓內容涵蓋循證方法學、檢索預防UEX最佳證據的產生過程、預防UEX循證策略的證據內容及解讀。每3個月1次，滾動培訓4次，保證培訓內容全覆蓋。

1.3.2護士識別UEX高危因素的能力不足 基于證據列出UEX的高危因素，主要包括高危人群和高危時間段兩個方面。采取的策略為：(1)加強護士對于高危因素的培訓與識別能力。可制作UEX的培訓材料，進行課堂培訓、床旁實例培訓、情景模擬培訓、微信公眾群學習。(2)對高危人群進行重點交班或跟醫生協調后將患者移至可視范圍佳的床位。在高危時間段加強巡視，縮短巡視間隔時間。

1.3.3缺乏統一的疼痛與鎮靜的評估工具、操作流程與規范 引入NRS和BPS對患者的疼痛程度進行評估。引入RASS躁動鎮靜評分表對患者的鎮靜程度進行評估。明確3個ICU使用統一的疼痛和鎮靜評估方法、頻率和目標，編寫操作流程與規范，便于培訓與考核，將評估表及其評估方法制作成隨身卡片，方便應用。

1.3.4缺乏有效的約束流程與效果評價 根據循證依據，項目組創建了知情同意書，并明確執行規范暨約束必須有醫囑。知情同意書的內容包括了約束的意義、并發癥及相關注意事項，在應用前對家屬進行約束重要性的告知并取得理解和同意。同時，創建約束管理表，內容涵蓋有無約束所導致的損傷、營養狀態、脫水、關節活動度、循環、重要體征、衛生情況、生理及心理狀態、舒適度及停止約束的指征。約束過程中，每2 h松開約束1次，每8 h評估患者是否可以解除約束。

1.3.5缺乏多學科團隊合作機制 建立多學科團隊，與醫生、呼吸治療師在實施前共同確認評估工具、方法和頻率及相應措施，實施中雙方都能正確合作、盡早干預，預防UEX發生而改善結局。

1.4證據應用后的再審查 選取2017年11月—2018年4月收治于我院3個ICU病區的321例患者作為證據應用后再審查對象，其中男189例，女132例；平均年齡(69.72±17.64)歲，每人平均插管天數15.80 d。納入標準：人工氣道(氣管插管)患者，年齡≥18歲，行機械通氣治療時間≥48 h。基線審查和最佳實踐階段病例的性別、年齡、插管天數比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.5評價指標 (1)ICU護士對UEX最佳證據認知度的問卷測評：由研究者自行設計問卷，內容包括高危人群、高危時間段、鎮靜評估的方法、疼痛評估的方法、約束知情權的告知、約束帶使用的原則、約束有效性的檢驗、拔管后的緊急處理、情景模擬等。滿分100分，≥80分為達標。(2)操作考核：對鎮靜、疼痛評估和約束操作的正確性進行考核，≥85分為達標。(3)應用核查單核查ICU護士對基于循證的UEX證據審查指標的達標情況，包括高危因素識別、UEX培訓情況、鎮靜評估、鎮痛評估、約束等方面，明確評估和操作均正確為達標。(4)證據審查前后非計劃性拔管的發生率。

1.6統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1證據應用前后ICU護士對UEX認知度測評情況 應用前，測評77人，得分為(80.96±9.84)分，合格率為68.8%。應用后，測評77人，得分(87.43±6.42)分，合格率為93.5%。

2.2證據應用前后ICU護士對UEX證據審查指標執行情況 見表2。

表2 證據應用前后ICU護士對UEX證據審查指標執行情況 n

2.3證據應用前后UEX發生率比較 基線審查時，266例患者中有5例發生UEX，發生率為1.88%；證據應用后，321例患者中有2例發生UEX，發生率為0.62%(χ2=1.03，P=0.31)。

3 討論

3.1UEX最佳證據的應用為護士提供了規范有效的實踐依據 基線審查的結果顯示：在證據應用之前，我院ICU在預防UEX的教育和培訓方面存在不足，導致護士對如何預防UEX缺少相關的認知，同時缺少統一的評估工具和實踐效果評價標準。本研究遵循JBI最佳證據的臨床應用模式，將最新的預防UEX的研究結果引入臨床護理實踐，通過培訓、規范流程和標準化流程、制作實用的宣傳手冊、制作評估表單、更新記錄工具，提高了護士對UEX的認知度，規范了ICU疼痛與鎮靜評估及約束的管理與實踐。本研究證據來源于指南和JBI中的系統評價，其質量等級較高，經過臨床實踐證明，該證據應用增加的工具、表單簡單易于掌握，臨床增負少，故護士日常的執行率高；同時，項目完成后，多項簡便的評估工具在臨床得到認可和延續使用，培訓課程也得到沿用，流程管理質量提升。由此可見，該最佳證據的應用為護士可延續性的行為提供了規范有效的實踐依據。

3.2UEX的最佳證據應用降低了非計劃性拔管的發生率 葛向煜等[7]曾在其研究的系統評價中報道，鎮靜是ICU預防煩躁和人機對抗的重要措施，未使用持續鎮靜的患者發生UEX的風險增高；即使使用約束，仍會發生UEX，這與鎮靜不足、約束效果欠佳都存在一定的關系。本次研究在UEX最佳證據的臨床應用過程中，除了對護士開展系列的培訓考核以外，還干預了UEX預防中最核心的問題，即疼痛、鎮靜評估和約束管理。護士對于患者的鎮靜鎮痛進行了流程化和動態化的實時評估，依據證據對有拔管傾向躁動的患者落實鎮痛鎮靜干預：先分析其躁動的原因是否為疼痛引起，選擇正確的疼痛評估工具進行疼痛評分，協助醫生進行鎮痛管理；排除疼痛因素后，護士則進入對患者鎮靜評估的流程，為醫師用藥提供即時客觀的依據。基于證據，落實約束管理：依據患者的鎮靜評分，護士須把握需要采取保護性約束的相關指征，保障落實必要的約束告知和醫囑實施的有效性；約束實施期間，護士還需要對約束用具的選擇和管理進行統一測評，確保實施達到整合化和標準化。通過6條質量審查指標，分析基線審查結果，明確改進的方向，分析證據應用面臨的障礙因素積極采取對策，降低了UEX的發生率。雖然UEX的發生率沒有統計學意義，但從1.88%下降至0.62%。該結局顯示，雖未明顯看出統計學意義，但與UEX本身發生率不高的原因有關。

3.3本研究的局限性及啟示 本研究得到了醫院和病區護士長的大力支持，項目結束后仍在臨床應用與實踐，并將應用于電子病歷信息化，全院規范使用。但本研究也存在著一些局限性，如持續時間不夠長及審查輪數不夠；項目設計只在3個ICU中實施，未設對照組行干預效果評價，科學性和嚴謹性稍有不足。建議在今后的實施中繼續使用并形成持續審查過程，以觀察后續效果。

4 小結

本研究在循證的基礎上將ICU UEX最佳證據應用于臨床實踐，結果顯示，其能降低患者氣管插管非計劃性拔管的發生率，提高護理人員對高危因素的識別能力，并通過正確的評估方式及有效的預防措施對非計劃性拔管事件進行預判和及早干預，以減少不良事件的發生，從而減少患者的痛苦，縮短住院事件和醫患糾紛的發生率，保證護理安全，提高護理服務質量和滿意度，有利于建立良好的護患關系。