肝硬化肝性腦病患者飲食管理的循證實踐

王鳳林 周豐勤 王偉仙 吳麗芬

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，湖北 武漢 430022 )

肝性腦病(Hepatic encephalopathy，HE)又稱肝性昏迷，是由急、慢性肝功能嚴重障礙或各種門靜脈-體循環分流異常所致的以代謝紊亂為基礎，表現為從亞臨床改變到昏迷的程度不等的一系列神經—精神異常綜合征，臨床上以肝硬化患者發生HE最多見，有文獻[1]報道，在肝硬化患者中輕微型肝性腦病(Minimal hepatic encephalopathy，MHE)發生率高達80%，而顯性肝性腦病(Overt hepatic encephalopathy,OHE) 在肝硬化患者中累積發生率至少為30%～45%。肝硬化患者由于食欲欠佳、肝臟合成功能偏低和熱量攝入不足，在肝硬化代償期有高達50%～80%的患者存在不同程度的營養不良[2]，而在肝硬化失代償期，幾乎100%患者會發生營養不良[3]。營養不良會增加患者腹水、感染及上消化道出血的發生率，從而誘發HE，導致肝硬化患者病情加重[4]，不僅延長其住院時間，還會影響疾病預后，甚至增加病死率。肝硬化HE患者需要進食高能量、富含蛋白質且清淡易消化的飲食，而高蛋白飲食又是HE的誘因之一，因此，對肝硬化HE患者的飲食進行有效管理十分重要。臨床工作中，護士缺乏基于最佳證據的肝硬化HE患者飲食管理方面的培訓，對患者的飲食指導往往基于經驗和常規，部分醫護人員甚至會讓患者禁食蛋白質食物。因此，本研究旨在將基于循證的肝硬化HE患者管理的最佳證據應用于臨床實踐，以期為患者提供有效的飲食指導，增加營養攝入，提高醫護人員對患者飲食管理最佳證據的接受度、知曉度和執行率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院感染肝病科14名護士和證據應用前后各30例肝硬化HE患者作為研究對象。該院設床位30張，病區有在崗護士14名和醫生6名，平均每月肝硬化患者病例數為30～40例。參與2輪審查患者各30例，均為肝硬化合并HE患者，其中基線審查男28例，女2例，平均年齡(54.33±13.24)歲；第2輪審查男27例，女3例，平均年齡(49.87±10.79)歲(t=1.012，P=0.340)；基線審查開始前患者血氨平均值(79.66.±43.90)，第2輪審查開始前患者血氨平均值(77.80±28.95)(t=0.137，P=0.272)。護士納入標準：(1)持有護士執業資格證。(2)在感染肝病科工作≥6 個月。(3)同意參與本研究。患者納入標準：(1)有HE前驅癥狀或明顯HE，且血氨高于正常值的肝硬化患者。(2)臨床醫生治療方案相同。(3)同意參與本研究者。患者排除標準：(1)不能經口進食者。(2)無法配合飲食要求者。將2018年11-12月應用肝硬化HE患者飲食循證實踐方案后在院的患者設為應用后，將2018年7-8月未應用肝硬化HE患者飲食循證實踐方案的在院患者設為應用前。

1.2方法 本研究以澳大利亞循證衛生保健中心(Joanna briggs institute，JBI)的JBI循證衛生保健模式為理論基礎，在2018年5-12月按照基線質量審查、最佳證據的臨床應用和第2輪質量審查3個步驟推進。

1.2.1基線質量審查階段

1.2.1.1確定審查問題 如何在最佳證據的基礎上，對肝硬化HE患者進行飲食管理，調整其能量和蛋白質的攝入，改善營養狀況。

1.2.1.2組建審查小組 本次審查小組成員共6名，其中本專科總護士長2名，主要負責項目的指導和質量控制；復旦大學循證護理中心培訓學員2名，主要負責證據的收集、最佳證據的培訓、審查指標的設計和實施、負責數據的收集和分析；感染科醫生1名和營養科醫生1名負責提供專業的指導和技術支持。

1.2.1.3制定審查指標 按照“6S”循證護理資源分布示意圖[5]系統檢索關于肝硬化HE飲食管理的相關循證文獻，包括JBI COnNECT+數據庫、Cochrane圖書館、美國指南網NGC、NICE指南網、ClinicalKey數據庫、EBSCO數據庫及PubMed、中國生物醫學數據庫，以“Epatic encephalopathy”OR“Cirrhosis”OR“HE”AND“Food”OR“Diet”OR“Nutrition”OR“Take orally”OR“Oral”為英文關鍵詞；以“肝硬化OR肝性腦病OR肝昏迷”AND“飲食OR營養OR口服OR食物OR膳食”為中文關鍵詞檢索所有相關證據，包括指南、證據總結、最佳實踐信息冊、系統評價及專家共識，最終獲得文獻15篇，其中國際循證指南共識2篇[9-10]，系統評價13篇[11-23]。采用對英國 2012年更新的“臨床指南研究與評價系統”(Appraisal of guidelines for research & evaluationⅡ,AGREE Ⅱ)進行本土化的指南研究與評價(AGREE Ⅱ)工具實例解讀[6]對2篇指南進行評價，采用JBI文獻質量評價工具[7]對系統評價類的文獻研究進行質量評價，由2名循證小組成員分別獨立完成文獻的質量評價，并共同確定文獻的評價結果，如有爭議請相關領域權威專家介入，最終評定結果為排除2篇質量較低的系統評價。采用內容分析法對納入的文獻進行證據提取，獲得肝硬化HE患者飲食管理的相關證據。采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)[8]確定提取證據的質量及推薦級別。最終分析并總結出肝硬化HE患者飲食管理的最佳證據條目9個，包括患者營養評估、進餐頻率、食物種類的選擇、能量和蛋白質攝入需求、其他營養攝入建議5個方面。對以上證據進行FAME屬性評價(即證據應用的可行性、適宜性、臨床意義、有效性)進行證據評定，最終刪除1項證據。 證據應用團隊成員在最終獲得的8項最佳證據基礎上制定臨床實踐質量審查指標9項，見表1。

表1 最佳證據及臨床實踐審查指標

1.2.1.4基線質量審查 對14名感染科護士和30例肝硬化HE患者進行基線質量審查。審查指標 1采用護理記錄查詢法： 由小組成員采用查看護理記錄單方式查看2018年7月1日-8月25日在我科住院的30例肝硬化合并HE患者的營養風險評估情況；審查指標2～8采用現場觀察法，由審查小組成員到場查看14名護士對患者進食的指導及患者進食情況，查看護士是否根據患者的個體差異和營養科共同為患者制定并提供相應熱量及蛋白質的食物，并檢查患者攝入量是否滿足要求；審查指標9查看電子病歷中患者口服益生菌的情況。針對審查指標 1～9自行設計的“肝硬化HE飲食審查表”包括4個方面，即進餐頻率、食物、能量及蛋白質攝入和其他營養攝入,9項審查項目。現場查看時，符合審查指標的行為或現象記為 Y，不符合的記為 N，計算符合標準的百分率，其意義為審查指標在臨床的依從性。

1.2.2最佳證據臨床轉化實踐階段 該階段本研究團隊根據基線審查結果組織2輪障礙因素分析討論會，并提出相應的應對策略，將最佳證據合理地融入到臨床實踐中。證據應用前障礙因素分析及應對措施：(1)感染科醫護人員缺乏肝硬化HE患者營養的相關知識。應圍繞循證護理實踐開展以小講課的方式對護士進行為期4周的培訓，每周1次，內容包括循證護理實踐、肝硬化HE患者營養狀況、飲食管理的最佳證據應用，培訓結束后進行相關知識考核，各題正確率應達到90%以上，且護士長不定期在晨會交班后提問。(2)患者進餐的所有食物不易估計其成分和熱量。應為病區提供定量食物模型和食物成分表，以便于估算患者餐間零食和夜間加餐所含熱量和蛋白質。(3)病區缺乏開展肝硬化HE飲食管理循證實踐所需的材料及設備條件，病區采用營養風險篩查工具(NRS2002)對患者進行風險篩查后，未對患者進行詳細的營養評定，無法確定患者營養不良的類型及程度。應為病區購買相應儀器對患者進行人體成分測定及能量代謝的檢測，同時使用主觀全面評定工具確定患者營養狀態，營養師和醫生根據患者的情況，為其制定個性化飲食干預方案；同時病區建立并發放肝硬化HE患者的飲食指導手冊供醫護人員和患者參考。(4)病區缺乏肝硬化HE飲食管理的流程。護士應對患者當日所需的熱量和蛋白質進行評估，與醫生和營養師協商后，聯系營養科為患者提供相應熱量及蛋白質的食物，當經口正常進食攝入量不能保證足夠的蛋白質和能量攝入時，不足部分經口補充營養劑或給予腸內營養，嚴重不足者給予腸外營養；護士每班記錄并交接患者飲食情況，護士長及護理專員進行督管，并根據具體情況對患者飲食做出相應調整，見圖1。

圖1 肝硬化HE飲食管理流程

1.2.3第2輪質量審查階段 于證據應用后(2018年11月1日-12月29日)對30例肝硬化HE患者和14名感染科護士進行第2輪質量審查。方法及工具同基線質量審查。

2 結果

2.1證據應用前后肝硬化HE患者血氨比較 見表2。

表2 證據應用前后肝硬化HE患者血氨比較

2.2證據應用前后護士對審查指標的執行依從性比較 第1次基線審查 (2018 年 7 月)護士對證據的依從性和第2輪證據審查(2018 年 11月)護士對證據的依從性。其中，審查指標 1采用護理記錄查詢法，審查指標2～8采用問卷調查法。審查指標 1基于循證的最佳證據與臨床實踐一致，故最佳證據應用前后護士的執行率均為 100%，審查指標2、5、6、8的執行率在最佳證據應用前后比較有顯著差異(P<0.05)，見表3。

表3 證據應用前后護士對審查指標的執行依從性比較 例

3 討論

3.1基于最佳證據的臨床實踐能有效規范肝硬化HE飲食管理實踐 本項目臨床質量審查指標以研究前期制定的肝硬化HE最佳證據為依據制定，將質量審查的焦點由以往的護理問題本身過渡為解決護理問題，將最佳證據恰當的與臨床實際相結合，建立肝硬化HE患者的飲食指導手冊，不僅有利于提高護士對肝硬化HE最佳證據的執行依從性，更能有效提高護理質量。本研究結果顯示，審查指標 2、5、6、8護士執行率在證據應用前后均有明顯提高，提示最佳證據的實用性和可操作性， 同時證明了護士對最佳證據的認同，使護士在對待護理問題時，從以往基于經驗和常規的護理模式轉變為以科學證據為依據的護理實踐。為確保本項目實踐變革的可持續性，證據應用團隊設計肝硬化HE飲食臨床審查表，按審查表每班記錄并交接患者飲食情況，護士長及護理專員檢查患者飲食指導及落實情況，不僅對臨床實踐具有指導作用，同時還具有監督意義。

3.2基于最佳證據的臨床實踐能有效提高肝硬化HE飲食管理護理質量 高血氨是肝硬化HE發生的重要因素之一[24],肝硬化患者血氨升高會加重HE的臨床癥狀，導致其病情加重，延長住院時間。本研究結果顯示，最佳證據應用前后患者血氨未見明顯升高，提示本研究的實施在改善護士知識和行為的同時，也使患者的營養狀況得到改善，最終提高肝硬化HE飲食管理的護理質量，使患者受益。

3.3最佳證據的臨床實踐轉化項目提高了護士對肝硬化HE飲食管理能力 有研究[25]表明，對護士展開培訓是促進循證護理實踐順利開展的有效手段。基線審查中，大部分護士表示對肝硬化HE患者飲食管理有較大的培訓需求，期望了解相關的最佳護理證據。通過培訓，對于相關審查指標護士知曉率顯著提高。 基于證據的臨床實踐轉化項目有效提高了護士對肝硬化HE飲食管理的認知，從而有助于提高護士對最佳證據執行的依從性；同時改變護士的護理觀念，提高其參與循證護理實踐的積極性，以便為患者提供更加規范和科學的飲食指導。因此，基于最佳證據的臨床實踐轉化項目能有效提高護士對肝硬化HE飲食的管理能力。

3.4不足與展望 本研究納入的證據文獻來源以國外文獻為主，納入的人群/受試者對肝硬化HE的觀念、態度及醫療服務系統存在地域及文化差異。因此，建議后續還需對國內肝硬化HE患者進行全面評估，包括營養狀況、進食情況及肝硬化病因的評估，以便制定符合個體情況的飲食指導，最終有利于臨床護理人員更好地將最佳證據應用于臨床實踐，妥善地解決患者的問題。此外，雖然最佳證據轉化和臨床質量審查取得一定的效果，但仍存在不足：(1)由于時間和樣本量限制，部分結果無統計學差異。(2)部分審查指標的執行率在證據應用后提升不大。希望將來可根據情況延長項目時間，增加樣本量，進行持續臨床質量審查，提高臨床護理質量。