神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路鞍區(qū)顯微解剖學(xué)研究

董佰卓　孫志剛　周斌　聶宏華　黃勝明　楊小龍　郭團(tuán)魁

摘要：目的：研究經(jīng)鼻蝶入路解剖結(jié)構(gòu)在神經(jīng)內(nèi)鏡下的特點(diǎn)，為鼻蝶竇進(jìn)路切除鞍區(qū)病變積累資料。方法; 所選尸頭均經(jīng)乳膠灌注，在內(nèi)鏡下操作記錄所見(jiàn)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的關(guān)系及特點(diǎn)。結(jié)果; 蝶竇開(kāi)口距頸內(nèi)動(dòng)脈、鞍結(jié)節(jié)中心、鞍背及視神經(jīng)中點(diǎn)依次13.5±2.4mm、14.7±2.0mm、22.8±3.1mm和11.4±1.9mm。 結(jié)論; 掌握神經(jīng)內(nèi)鏡下鞍區(qū)各解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系是經(jīng)由鼻蝶手術(shù)成敗關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)內(nèi)鏡;鞍區(qū);解剖

中圖分類(lèi)號(hào)：R651;R322 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ?文章編號(hào)：1003-9082（2020）07-0-01

近20年來(lái)，隨神經(jīng)外科手術(shù)器械的不斷精細(xì)、影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，顱底解剖的進(jìn)一步研究及顱底神經(jīng)外科醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，鼻顱底科、眼科、頜面外科的相互交叉，使得顱底神經(jīng)外科成為發(fā)展非常活躍的專業(yè)。

手術(shù)進(jìn)路的選擇是神外顱底手術(shù)成敗的一個(gè)關(guān)鍵因素，也就是手術(shù)視角的暴露度—手術(shù)進(jìn)路的選擇尤為重要。鞍區(qū)位于顱底中央部位，位置較深，鄰近重要的神經(jīng)、血管，是顱底中央部病損的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。

特別是近些年來(lái)隨著微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷興起，越來(lái)越多的神外醫(yī)生選擇經(jīng)由鼻蝶進(jìn)路來(lái)治療顱底病變，但該入路內(nèi)鏡下詳細(xì)解剖資料并不多見(jiàn)[2]。

一、材料與方法

1. 材料

所用10具新鮮成人尸頭，均未見(jiàn)外傷和畸形，鼻腔及蝶竇內(nèi)沒(méi)有異常改變，20具成人完整尸頭均已經(jīng)防腐處理。

2. 工具

應(yīng)用0°、30°、70°（蛇牌）硬質(zhì)內(nèi)鏡以及監(jiān)視設(shè)備、配套錄像，數(shù)碼相機(jī)，數(shù)碼錄像系統(tǒng)，神經(jīng)顯微手術(shù)器械，解剖用萊卡顯微鏡自制頭顱固定架，骨膜剝離子，手術(shù)刀，電動(dòng)磨鉆（美敦力），沖洗裝置和電動(dòng)吸引器，游標(biāo)卡尺（精度 0.02mm），量角器及圓規(guī)等。

3. 方法

在上述經(jīng)甲醛固定的標(biāo)本尸頭和新鮮標(biāo)本尸頭上均經(jīng)由鼻蝶進(jìn)路，在內(nèi)鏡下觀察經(jīng)鼻蝶進(jìn)路所見(jiàn)解剖結(jié)構(gòu)的相互距離及特點(diǎn)，并對(duì)所見(jiàn)解剖結(jié)構(gòu)予以測(cè)量，再經(jīng)中線部位鋸開(kāi)，觀察蝶竇口、并測(cè)量蝶竇口與鞍區(qū)其他結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。

在神經(jīng)內(nèi)鏡的幫助下，以內(nèi)鏡鏡頭的推進(jìn)為前提，用蝶竇的開(kāi)口作為原點(diǎn)，對(duì)其與頸內(nèi)動(dòng)脈、鞍結(jié)節(jié)中心、鞍背及視神經(jīng)之間的相對(duì)關(guān)系進(jìn)行觀測(cè)。

二、結(jié)果

1.顯微鏡下解剖觀察

鞍區(qū)結(jié)構(gòu)與蝶竇開(kāi)口之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系：開(kāi)始觀察20具經(jīng)防腐處理的尸頭，找到蝶竇開(kāi)口36側(cè)，分別對(duì)其與同側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈、同側(cè)視神經(jīng)出顱孔處、鞍背的中點(diǎn)及鞍結(jié)節(jié)中點(diǎn)的解剖關(guān)系進(jìn)行了觀察測(cè)量。

對(duì)20具經(jīng)防腐處理的尸頭上進(jìn)行了垂體窩空間大小的觀測(cè)。直接影響神經(jīng)內(nèi)鏡縱向及橫向操作空間的是垂體窩的大小，故對(duì)垂體窩的橫向、縱向空間解剖測(cè)量。

2.神經(jīng)內(nèi)鏡下解剖觀察

對(duì)10具新鮮的標(biāo)本尸頭應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡觀察。能夠觀察到蝶竇口18側(cè)，其中圓形3側(cè)、裂隙狀1側(cè)、橢圓形14側(cè)，找到的蝶竇口數(shù)量中橢圓形占77.8%，經(jīng)對(duì)照與經(jīng)防腐處理的尸頭組比較無(wú)明顯差異。

本組10 具新鮮尸頭，有2側(cè)蝶竇前部氣化不全，蝶竇前部發(fā)育良好有18側(cè)。在新鮮尸頭神經(jīng)內(nèi)鏡觀察中，使用0°內(nèi)鏡鏡頭可看到推開(kāi)的垂體和垂體柄，向后上推鞍窩前下方的垂體前葉，神經(jīng)內(nèi)鏡即可經(jīng)由打開(kāi)的鞍底進(jìn)入蝶鞍內(nèi)。

在其中的4具新鮮標(biāo)本中通過(guò)調(diào)整神經(jīng)內(nèi)鏡的焦距和光束方向，可以清楚地看到垂體柄、垂體和垂體窩側(cè)方的海綿竇內(nèi)壁，以及視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、前后床突、漏斗和視交叉。

也能看到垂體柄、鞍隔孔、鞍隔側(cè)后方的后床突。視交叉前溝、視交叉前間隙和視神經(jīng)出顱孔可使用70°神經(jīng)內(nèi)鏡鏡頭清楚顯示。

蝶竇開(kāi)口距頸內(nèi)動(dòng)脈、鞍結(jié)節(jié)中心、鞍背及視神經(jīng)中點(diǎn)依次是 13.5±2.4mm、14.7±2.0mm、22.8±3.1mm和 11.4±1.9mm。 垂體窩前后徑 10.1±1.6mm， 左右徑 14.1±2.1mm， 前床突間距 25.1±2.9mm， 后床突間距 15.6±3.1mm， 對(duì)側(cè)前后床突距離 21.2±2.8mm，同側(cè)前后床突距離7.2±1.5mm。

三、討論

蝶竇位于蝶骨體內(nèi)，左右各一，均各通過(guò)其前壁的孔開(kāi)口于蝶篩隱窩。與后組篩竇一起構(gòu)成后組鼻竇。蝶竇位于垂體窩前下方。

鞍區(qū)的局部顯微結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，要在神經(jīng)內(nèi)鏡下準(zhǔn)確識(shí)別局部顯微結(jié)構(gòu)，往往會(huì)借助局部毗鄰結(jié)構(gòu)來(lái)確定重要血管、神經(jīng)的位置。

神經(jīng)內(nèi)鏡下解剖的優(yōu)勢(shì)在于：①內(nèi)鏡提供立體的視角，可以更全面地分辨術(shù)區(qū)重要的解剖構(gòu)造;②具有深部術(shù)區(qū)的清晰度、明亮度;③術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快患者及家屬可接受性強(qiáng)。對(duì)神外手術(shù)醫(yī)師來(lái)說(shuō)，對(duì)鞍區(qū)的了解不僅僅局限于局部解剖，還應(yīng)該對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡下的各個(gè)解剖結(jié)構(gòu)在神經(jīng)內(nèi)鏡下的方位了如指掌[3]。

神經(jīng)內(nèi)鏡下進(jìn)行鞍區(qū)手術(shù)，要求手術(shù)醫(yī)生對(duì)鞍區(qū)的解剖學(xué)關(guān)系始終要有一個(gè)立體的概念，嫻熟的掌握鞍區(qū)的解剖關(guān)系有助于手術(shù)中精準(zhǔn)定位，內(nèi)鏡正在像手術(shù)顯微鏡一樣成為神經(jīng)外科醫(yī)生的一個(gè)重要幫手。

臨床中應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡，要求手術(shù)醫(yī)生對(duì)鞍區(qū)各個(gè)比鄰的結(jié)構(gòu)建立三維立體的概念。顯微鏡下的經(jīng)蝶手術(shù)積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡下的經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)雖然具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但神經(jīng)內(nèi)鏡下的操作也有其不足，目前普及較廣的是二維內(nèi)鏡，鏡下顯示的是二維視野，被觀察到的放大效應(yīng)的結(jié)構(gòu)有一定變形。三維內(nèi)鏡尚未普及，神經(jīng)外科醫(yī)生還需學(xué)習(xí)和適應(yīng)。

隨著大量的神經(jīng)外科醫(yī)生使用內(nèi)鏡技術(shù)，并逐漸熟練掌握，相關(guān)解剖應(yīng)用研究的深入推廣、科技的不斷發(fā)展，神經(jīng)外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，如術(shù)中智能機(jī)器人、磁共振的應(yīng)用等，以及更適合顱底外科手術(shù)設(shè)備的不斷改進(jìn)、發(fā)明，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在治療鞍區(qū)、斜坡區(qū)病變一定會(huì)有更好的前景。

參考文獻(xiàn)

[1]余念祖，李美華，李義云.神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療鞍區(qū)蛛網(wǎng)膜囊腫一例[J].中華神經(jīng)外科雜志，2018（3）：309—310.

[2]李津生，楊小朋.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療鞍區(qū)Rathke囊腫（附23例報(bào)道）[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2018（5）：356—357.

[3]洪文明，程宏偉，王斌.經(jīng)鼻入路神經(jīng)內(nèi)鏡切除鞍區(qū)及斜坡腫瘤18例臨床分析[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2019（5）：539—543

通訊作者：郭團(tuán)魁