梭形細胞化生性乳腺癌1例

桑 果 郭娜娜

1 病例資料

患者女性，80歲，已婚，因“發現左乳腫塊2月余”于2017年3月5日入院。?？撇轶w：雙乳呈老年退化外觀，無乳頭凹陷，左乳12點鐘位置可觸及一大小3 cm×3 cm×3 cm 圓形腫物，質硬，表面不光滑，活動欠佳，邊界不清，輕壓痛，擠壓乳頭無溢血溢液。右乳未及腫塊，雙側腋窩、鎖骨上下未及明顯腫大淋巴結。乳腺彩超：左乳12點到1點方向實性結節，乳腺影像及數據系統分類(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)4B類，左乳2～3點鐘方向鈣化灶，右乳實性結節(考慮增生結節)BI-RADS 3類，雙側腋窩未見明顯腫大淋巴結。乳腺鉬靶：左乳腫塊，考慮乳腺癌BI-RADS 4C類。左乳腫塊穿刺病理：乳腺小葉、小葉間纖維組織內可見梭形細胞浸潤，核分裂象易見，細胞異型明顯(見圖1)。考慮：①葉狀腫瘤，傾向于惡性葉狀腫瘤可能性大；②梭形細胞癌。治療上選擇左乳全部切除及腋窩淋巴結清掃術。術后最終病理診斷：左乳化生性乳腺癌(metaplastic breast cancer，MBC)。脈管未見癌浸潤，神經纖維束未見癌侵犯；腫瘤大小2.5 cm×2.4 cm×2 cm；腋窩淋巴結12枚均未見癌轉移。免疫組化：AE1/AE3(++), CD117(-), CD34(-), HER-2(-), CK5/6(灶性+), E-cadherin(-), EGFR(++), EMA(-), ER(-), PR(-), Ki-67(++30%), P63(+++)(見圖2)。術后予以輔助治療，家屬以患者年齡較大為由拒絕化療。因激素受體陰性，后續未行內分泌治療，亦未行放療及其他治療。術后18個月，門診隨訪，無復發及遠處轉移。

圖1 左乳癌組織病理切片(HE染色，×400)

圖2 左乳癌組織病理切片(IHC染色，×400)

2 討論

MBC是一種少見的侵襲性乳腺癌，該組織學亞型在所有惡性乳腺腫瘤病理類型當中占比不到1%[1]。世界衛生組織將MBC定義為一種特殊的腫瘤實體類型，可分為如下亞型：低級別腺鱗癌、纖維瘤病樣化生性癌、鱗狀細胞癌、梭形細胞癌、伴間葉分化的化生癌(軟骨分化、骨分化和其他間葉分化)、混合性化生性癌和肌上皮癌。本例為單相型化生性癌，全部由異型的梭形細胞成分構成，伴有炎細胞浸潤，以前也稱肉瘤樣癌，亦或梭形細胞癌。

本病的診斷目前仍主要依靠術后病理及免疫組化確診。Ashley等[2]認為，P63表達是診斷本病敏感且特異的指標, 尤其在上皮細胞成分和梭形細胞成分中多見，而在惡性葉狀腫瘤中往往不表達或呈局限性低表達。本例患者P63呈高度表達，證實了上述觀點。Muller等[3]認為,至少一種細胞角蛋白標記呈陽性表達，廣譜CK(AE1/AE3)最敏感，或高分子量CK(CK5/6)。本例患者CK5/6 (灶性+)、AE1/AE3(++)，與上述報道相符。MBC好發于年齡>50歲的絕經后女性，與臨床較常見的浸潤性乳腺癌等相比，MBC的腫瘤體積更大、生長更快，其影像學特征多數與浸潤性乳腺癌相似，少數與良性腫瘤類似。MBC影像學診斷價值有限，不同于其他類型乳腺癌可通過術前穿刺確診，MBC行術前空芯針穿刺活檢多不能確定化生性成分及亞型，通常需要加做免疫組化才得以確診，故通過術前活檢來區分及確診MBC也較為困難[4]。

MBC的治療缺乏標準的臨床治療指南和規范，美國國家綜合癌癥網絡里對于化生性乳腺癌所述甚少，MBC臨床治療多采用全乳切除或廣泛的局部切除，伴或不伴腋窩淋巴結清掃，聯合放療或化療[5-6]。治療模式多數依照浸潤性乳腺癌的治療方式，手術以改良根治術或乳房全切術較為合適，除非有足夠寬的手術切緣(>3 cm)，否則不建議行保乳手術。對于腋窩的處理，前哨淋巴結活檢通常作為首選，亦可行腋窩淋巴結清掃。本例行乳房全切術及腋窩淋巴結清掃術，根治效果佳，術后無嚴重并發癥。目前，缺少MBC明確的輔助治療策略，臨床中化療方案的選擇一般參考浸潤性乳腺癌的化療方案，但療效尚不確切。本例患者因年紀較高，拒絕化療，因此也無法評判其化療療效。Fayaz等[7]研究顯示，MBC患者可以從術后放療中獲益，可降低術后的局部復發風險并改善患者的總生存率。靶向治療方面，近年來有研究[8]表明，表皮生長因子受體呈陽性表達的MBC患者，可能對吉非替尼治療有效，這或許為尋找靶向治療提供了指引。

關于MBC的預后報道不一。Benson等[9]報道，MBC無病生存率以及五年總生存率分別為76%和80%，提示預后較好。但Yang等[10]研究報道，MBC的中位生存期僅為10.65個月。MBC的臨床及病理特征與激素受體陰性乳腺癌相似，其激素受體狀態多為三陰(ER/PR/HER-2陰性)，三陰率最高達85%[11]。本例患者同樣也是三陰型，可能MBC與三陰乳腺癌以及基底樣細胞乳腺癌有著密切聯系。有研究[12]表明，相比三陰性乳腺癌，MBC更具有侵襲性，預后更差。

綜上所述，MBC在生物學和形態學特征上具有稀有性和異質性，臨床在診治過程中，應結合患者的自身情況、腫瘤的生物學特性等，治療可采取手術、放化療、靶向治療等綜合性治療手段。