1例顱咽管瘤患者術后合并多種并發(fā)癥的護理體會

周珊珊

【摘 要】：顱咽管瘤因其解剖位置特殊，毗鄰垂體柄、丘腦下部和Willis環(huán)等重要組織，術后并發(fā)癥多，雖然是良性腫瘤，但是表現(xiàn)為惡性腫瘤的臨床癥狀[4]。顱咽管瘤術后的監(jiān)測和管理對患者的預后非常重要。針對出現(xiàn)的多種并發(fā)癥采取積極的針對性措施，通過精心的護理，取得了較滿意的護理效果，患者康復出院。

【關鍵詞】：顱咽管瘤術后;并發(fā)癥;護理

【中圖分類號】R876【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）08-24--01

顱咽管瘤是從胚胎期顱咽管的殘余組織發(fā)生的良性先天性腫瘤，占顱內腫瘤的4%，而在兒童卻是最常見的先天性腫瘤，占鞍區(qū)腫瘤的第一位[1]，經鼻蝶入路手術是治療顱咽管瘤的有效方法[2，3]。2018年10月我科收治顱咽管瘤患者1例，患者術后出現(xiàn)高熱、電解質紊亂，尿崩癥、高血糖、垂體功能低下、營養(yǎng)失調等多種并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女，58歲，因：雙眼視物不清1年余“來診，右眼視力0.5，左眼癥狀明顯。顱腦CT示：鞍區(qū)及鞍上池巨大囊實性占位病變。于2018年10月18日收入院。入院時體溫36.4℃、脈搏65次/min、呼吸16次/min、血壓129/77mmHg。雙側瞳孔約3mm，光反應（+），Glass評分15分。入院后完善相關檢查，排除禁忌，于2018年10月21日在靜吸復合麻醉下行“神經內鏡下單鼻孔鞍區(qū)腫瘤切除術”，術后安返我科監(jiān)護室。患者生命體征平穩(wěn)，術后遵醫(yī)囑給予護胃，消炎，營養(yǎng)腦神經等對癥處理。術后當日即出現(xiàn)尿崩癥。體溫增高，最高為39.5攝氏度，遵醫(yī)囑給予藥物加物理降溫，效果不明顯，術后第二天出現(xiàn)高鈉血癥，血鈉178mmol/L，遵醫(yī)囑給予每天兩次抽取血生化監(jiān)測血鈉、血鉀值，根據(jù)檢查結果進行處理，隨后出現(xiàn)低鉀血癥，血鉀最低值為2.65mmol/L，給予補鉀治療。遂即出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、乏力等垂體功能減退的癥狀，血糖波動范圍較大，出現(xiàn)血糖增高，患者出現(xiàn)進食差，營養(yǎng)低于機體需要量，給予營養(yǎng)支持，給予患者精心護理，患者于11月20日康復出院。

2 術后并發(fā)癥的護理

2.1 發(fā)熱 其發(fā)生原因可能是顱咽管瘤切除術中下丘腦功能受損致中樞性高熱，或者囊性腫瘤內的膽固醇結晶析出刺激引起無菌性腦膜炎，加之手術所致血性腦脊液刺激以及合并顱內感染和其他部位感染所致發(fā)熱[5]。患者術后當日即出現(xiàn)體溫增高，術后最高體溫為39.5攝氏度，給予患者溫水擦浴或酒精擦浴，嚴重者給予冰帽和冰毯等物理降溫措施，遵醫(yī)囑可配合藥物降溫。術后嚴密監(jiān)測體溫的變化，為每小時1次，控制室溫在20-25℃，密切觀察患者皮膚溫度和適度的變化，如果衣物。被服及床單位出現(xiàn)潮濕應立即給予更換，保持床單位的清潔干燥，避免著涼。如果出現(xiàn)高熱（>38.5℃），首選給予物理降溫。于11月1日請中醫(yī)科會診，加用中藥調理，每天早晚飯后各一次，效果較好。對于無菌性腦膜炎或血性腦脊液刺激引起的發(fā)熱，可給予激素治療。

2.2 電解質紊亂 由于腫瘤累及下丘腦，術后易引發(fā)尿崩癥、高熱及水電解質紊亂[6-7]。術后應密切觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐，感覺肌無力，出現(xiàn)肢體抽搐，意識淡漠等癥狀，如果出現(xiàn)這些癥狀應引起重視，并觀察患者皮膚彈性，患者反復出現(xiàn)高鈉血癥，遵醫(yī)囑給予每天2次抽取血生化檢查，患者最高血鈉為178mmol/L，指導患者每2小時口服200ml溫開水，如果不能口服者，給予留置胃管，經胃管滴注蒸餾水或溫開水或靜脈滴注低張?zhí)且骸５外浹Y患者，要及時口服或靜脈靜滴補充鉀的攝入量，根據(jù)檢查結果及時調整鈉的攝入量。

2.3 尿崩癥 顱咽管瘤常累及下丘腦和垂體，術后常因下丘腦和垂體功能暫時性或永久性低下，抗利尿激素分泌不足而致尿崩癥，以多飲多尿為主要癥狀。術后應準確記錄24小時出入量及每小時尿量情況，監(jiān)測尿比重，觀察小便顏色、性質等。一般認為24小時尿量大于5000ml，或連續(xù)3小時尿量大于200ml，尿比重小于1.005，可考慮尿崩癥。認為尿量250-350ml/h為輕度尿崩癥，尿量351-450ml/h為中度尿崩癥，尿量>451ml/h為重度尿崩癥[8]。患者術后當天即出現(xiàn)尿崩癥，考慮激素水平紊亂所致，遵醫(yī)囑給予醋酸去氨加壓素片1片，每天2次口服，效果一般。患者于11月2日總尿量為6580mml，連續(xù)三小時尿量大于200ml，遵醫(yī)囑給予垂體后葉素注射液4u皮下注射，經過激素水平的調節(jié)和藥物治療，患者的24小時總尿量較前明顯好轉。在藥物治療的同時囑其患者適當?shù)目诜}水，預防電解質紊亂，禁止攝入像西瓜一類高滲性食物的攝入，一般大約2周能恢復正常。

2.4 高血糖 患者在術前、術后應用激素類藥物，再加上垂體功能低下，造成短暫的血糖升高，密切監(jiān)測血糖變化，出現(xiàn)血糖過高，遵醫(yī)囑給予降糖藥物治療，應用降糖藥物的同時避免發(fā)生低血糖。并給予患者糖尿病飲食指導。

2.5 垂體功能低下 主要與腫瘤對下丘腦壓迫和手術創(chuàng)傷有關，部分病人術后出現(xiàn)一過性垂體功能低下，如果患者術前合并垂體功能低下，術后多不能恢復。臨床表現(xiàn)為乏力、嗜睡、淡漠、尿失禁和心率增快，重者可表現(xiàn)為致命性低血糖、血鈉紊亂、休克，甚至心跳驟停而猝死〔9〕。患者于10月28日查血促腎上腺皮質激素2.48pmol/L，總三碘甲狀腺原氨酸0.565nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨1.64pmmol/L，給予甲狀腺素和地塞米松替代治療，激素足量的表現(xiàn)精神狀態(tài)良好。

2.6 營養(yǎng)失調 患者術后出現(xiàn)進食差，遵醫(yī)囑給予脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1440ml靜滴，逐漸過渡到經口正常進食，效果好。能經口進食者，鼓勵患者進食高熱量，高維生素，含纖維素豐富的食物，根據(jù)血生化結果調整進食含鈉食物量，預防高鈉或低鈉血癥的發(fā)生，并監(jiān)測血糖的變化，血糖增高立即處理。不能經口進食者，遵醫(yī)囑留置胃管，必要時給予腸外營養(yǎng)或腸內營養(yǎng)液補充能量。

3 討論

目前臨床上顯微鏡下手術切除是治療顱咽管瘤的首選方法，腫瘤波及周圍重要的神經組織及下丘腦，術后常合并高熱、電解質紊亂、尿崩癥、高血糖、垂體功能低下、營養(yǎng)失調等嚴重并發(fā)癥，術后嚴重并發(fā)癥是顱咽管瘤死亡的主要原因。對術后高熱病人，嚴密監(jiān)測患者的體溫變化，出現(xiàn)高熱后（大于39℃），采取藥物和物理降溫聯(lián)合降溫，效果較理想。準確記錄患者出入量，并檢測電解質的變化，保持出入相對平衡，對于出現(xiàn)電解質紊亂的病人，采取12小時抽血檢查一次，出現(xiàn)異常及時處理，對于高血糖病人，給與藥物降糖，并給于飲食指導，保持血糖維持于理想水平，促進刀口愈合，并交給病人預防低血糖的發(fā)生，和處理方法。密切觀察患者精神的變化，預防垂體功能低下，出現(xiàn)垂體功能低下癥狀后，及時給予激素藥物治療，保持病人足夠的營養(yǎng)。因此加強顱咽管瘤的術后護理尤為重要。這就需要我們密切觀察病情并精心的護理，這不僅需要我們掌握扎實的基礎護理，并具備強烈的責任心，更需要我們掌握過硬的專科技術，根據(jù)不同病人制定個性化治療方案，提高顱咽管瘤的手術成功率，減少死亡率，促進患者早日康復。

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