關于良性陣發性位置性眩暈的中醫病機新探討

何鴻運

【中圖分類號】 R255.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2020）08-166-02

良性陣發性位置性眩暈是臨床上的常見病和多發病，俗稱“耳石癥”。目前研究認為耳石脫落是引起良性陣發性位置性眩暈的主要原因。但經筆者多年的中醫臨床實踐發現，耳石脫落只是引發良性陣發性位置性眩暈的始動環節。俗話說“墻倒眾人推”，探討導致耳石脫落的背后眾多力量，筆者認為腎虛精虧是導致耳石結構異常和失穩的根本環節，肝陽上亢是撼動耳石異常脫落的主要環節，血虛血瘀是致耳石代謝、吸收異常的關鍵環節。鑒于耳石乃是超微細的物質結構，中醫臨床對耳石癥研究報道少之又少，現從耳石微觀角度和中醫宏觀理論闡述耳石癥的發病機理，以便于確定耳石癥的治療原則和搭建中醫臨床治療耳石癥的橋梁。

耳石異常脫落是引發良性陣發性位置性眩暈的始動環節

正常情況下耳石坎嵌粘附于膠質耳石膜表面不易脫落。當機體內耳石器官功能退化以及內淋巴酸堿度和鈣濃度的變化時，則容易導致耳石脫落。耳石掉入半規管或耳石粘附于壺腹嵴只上，此為耳石癥發做的病理基礎。當頭位相對于重力位置發生改變時，半規管內旋轉流動著的淋巴液夾雜著因重力作用滾動的耳石牽拉壺腹嵴頂，引起兩側前庭神經放電不一致，超出大腦正常感知范圍而引起短暫的眩暈發作。耳石復位法通過重力作用和利用體位的連續變化將半規管內漂浮的耳石碎片遷移出半規管，從而迅速解決患者眩暈癥狀。其實前庭內耳石碎片并沒有因為復位而減少，而是因為復位改變了耳石原來所在的位置，因刺激減少，而眩暈減輕或消失。因此可認為耳石異常脫落并掉落半規管或者粘附于壺腹嵴這一不恰當的位置是BPPV發作的始動環節。

腎虛精虧是導致耳石結構異常和失穩的基礎

耳石、牙齒、骨骼同為人體內堅硬的骨性結構。古代中醫對腎、骨、牙齒三者生理病理關系描述就甚為清楚。如中醫經典古籍有“腎在體為骨”、“腎合骨”、“腎主骨”之眾多的經典描述。同時中醫認為“齒為骨之余”。腎精化生骨髓，骨髓藏于骨內，骨髓充養骨骼。因此“髓”是連接腎和骨之間的中介物質。在超微結構下分析，骨骼主要是磷酸鈣結晶，牙齒主要是羥基磷酸鈣結晶，耳石的成分主要是碳酸鈣結晶，它們的物質結構均含有鈣離子。現代研究耳石與骨骼的生理代謝具有相似性，并受腎轉化而成活性更強的1，25-二羥維生素D3調節。因此腎主骨，腎同樣主耳石，耳石和牙齒同為骨之余。故腎精充盛，骨髓生化充足，骨髓充足，骨骼得養，則骨骼堅健有力，耐久立而強勞作，牙齒堅固不易松動脫落。若腎虛精虧，腎精不足，骨髓化源不足，骨髓空虛，骨骼失養，則骨骼疏松易脆，易發生骨折，腰膝酸軟，牙齒枯槁松動容易脫落。《靈樞·脈度》日：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音。”因此可以推測腎精虧虛導耳竅失養則導致耳石外部形態和內部結構的發生異常，病理性耳石增多，耳石下層之膠質膜因腎精虧虛失養而黏性下降，導致脫落的耳石增多。盡管古代中醫沒有腎主耳石的記載，但是關于腎和眩暈，頭暈的記載甚多，或許早已把現代命名的“耳石癥”囊括進去。正如《靈樞·海論》云：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度。髓海不足，則腦轉耳鳴”。因此腎精虧虛是耳石癥發作的主要病理趨勢。

肝陽上亢是撼動耳石異常脫落的主要力量

現代醫學定義的“眩暈”，在古代稱為風，病位在于肝，如《素問至真要大論》中提到“諸風掉眩，皆屬于肝”。《臨證指南醫案·眩暈門》華岫云按：“經云諸風掉眩，皆屬于肝，頭位六陽之首，耳目口鼻，皆系清空之竅，所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風陽上冒耳。”均指眩暈的病機是肝陽上亢，肝風內動。耳石癥的眩暈突發突止，短則數秒，長則幾十秒不超一分鐘，癥狀如風一樣。探究耳石癥的發作過程中，肝陽上亢，肝風內動是主要環節。肝本為風木之臟，其性主升主動，是推動氣血往頭面灌注的主要力量，現又因下焦腎虛精虧，水不涵木，上焦頭部內耳血虛血瘀，上下相引則更易引動肝陽上亢，肝風內動。肝陽上亢，氣血上涌實屬機體代償性對內耳循環缺血的再灌注，同時肝陽上亢，氣血上涌，又會引發新的問題。肝陽上亢，風陽內動之病機不僅貫徹在耳石癥發病之始終。耳石癥發作前應為肝陽上亢，短時間撼動了內耳石大量的脫落;發作時實則風陽內動，表現突然引發位置性眩暈癥狀;眩暈消失了但往往殘留頭暈癥狀，系肝陽上亢的表現尚外解除。殘留癥狀不單單是腎虛導致的前庭功能減退和（或）耳石器官功能異常的基礎問題，主要為肝陽上亢導致前庭神經的興奮，大腦中樞神經代償性下降。

血虛血瘀是內耳血液循環最終病理趨勢

迷路動脈解剖及循行特點是容易造成內耳血虛血瘀病理的基礎。其一迷路動脈血管細長，和主干血管以直角分支向外循行，因分支進度越大，這就容易使迷路動脈內的血流變慢、血流量變小，進而血栓形成[2];其二是迷路動脈為終末支，無側枝循環，因此發生血流減少或者阻塞時，不能由其他動脈供血代償;三是內聽動脈分支后到達耳蝸和前庭器官之間都要經過螺旋狀行走，這種極度的扭曲和血流速度的緩慢也容易使內耳發生微循環障礙。除了迷路動脈解剖的因素外，各種原因造成椎基底動脈供血不足均會影響迷路動脈供血，造成內耳循環障礙的表現。內耳供血不足導致血虛，則前庭內耳前庭神經、耳蝸神經、甚至耳石器官缺乏血液的濡養。球囊、橢圓囊和半規管對迷路動脈血供變化頗為敏感，血流稍有減少即可產生惡心、嘔吐和眩暈等平衡障礙[3]。血虛到一定程度會出現血瘀，前庭器官則更容易出現病理性

改變導致功能進一步下降。內耳血虛病理狀態下，加上年老腎精虧虛，耳石器官缺乏血液供養，往往出現耳石器官功能減退，則生成耳石的原材料缺乏，導致耳石內部結構疏松，耳石膠質膜因為血供減少而變薄粘度下降導致耳石容易脫落。

盡管中醫并無良性陣發性位置性眩暈這個病名記載，但縱觀該病發生發展和預后過程，其病機可以概括為出腎精虧虛是耳石癥的主要病理趨勢，血虛血瘀是內耳局部的最終病理趨勢，肝陽上亢是發病的主要病理特點。因此闡述其病機病理有利于臨床組方用藥和提高臨床療效。

參考文獻：

[1]?田君茹主編.眩暈診治[M].北京：人民衛生出版社出版，2017：158

[2]?鄧芳，鄭明秀.耳蝸微循環的自身調節機制[J].醫學綜述，2009，15（8）：1232-1234

[3]?孟紅旗，李振林.內聽動脈梗死[J].國外醫學（老年醫學分冊），2000，（4）：182-183