《傷寒論》經方治療不寐探略

趙永康 曹穎穎

【摘要】不寐是臨床上常見的一個病癥，或單獨作為一個病癥，或兼夾于其它病癥中。《傷寒雜病論》以完善的辨證論治體系，融理、法、方、藥為一體，奠定了中醫臨床辨證論治的基礎，系統揭示了外感熱病、內傷雜病的臨床診治規律，其對中醫不寐類病證的論述亦十分詳盡，本文旨在對仲景經方治療失眠做一個整理，追本溯源，為我們在臨證過程中提供更好的借鑒及思考。

【關鍵詞】傷寒論，經方，不寐

【中圖分類號】 R28

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2020）08-151-01

睡眠是人的生命活動的重要組成部分，良好的睡眠對于維持健康具有重要意義。據2019年“中國睡眠指數報告”，與往年相比，國人失眠問題的人數明顯上升，有近50%的人群睡眠評分處在苦澀區甚至更差。因此，如何更好的治療失眠是臨床上比較棘手的一個問題。西醫西藥由于副作用較大，更多的患者轉而求治于中醫中藥，中醫中藥治療失眠將大有可為。

1?不寐的病因病機

睡眠發生最根本的機制在于營衛之氣的循行。自然、人體等多種因素，都通過營衛之氣來對睡眠施加影響和進行調控。反之，營衛之氣的循行失其常度，則可導致不寐之類病證的發生。如《靈樞·大惑論》曰：“衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。也就是說衛氣不能入陰，使陽蹺脈盛而不能入眠。故，營衛失和，陰陽失調是此類疾病的總病機。

衛氣日行于陽經（六腑），夜行于陰經（五臟）。因此，無論外邪侵襲、內邪所干、營衛不足或體質因素等引起其中任一臟腑發生病變，都可影響到衛氣的循行而致睡眠障礙。

2?分證論治

仲景在《傷寒論》確立了六經辨證體系，故下面就以六經為綱分而探析。

2.1?太陽病?是風寒之邪致病的初期階段，但常因失治誤治而致生變證，如過汗、亡陽、亡血、傷津，或除邪未盡，余熱留擾胸隔都可造成不寐。

2.1.1?“亡陽”不寐?《傷寒論》第61條：“下之后，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”;第112條：“傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”;第118條：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”。此為論述因或下或汗等誤治致陽氣亡失所致的不寐。現代因失治誤治導致的陽虛不寐不多，但因熬夜等不健康的生活方式導致的陽虛不寐逐漸增多，長期熬夜使陽氣得不到休養，陽氣不斷消耗，日久陽氣虛浮于外而不歸元，陰不交陽，發為陽虛不寐者，可考慮采用此方治之。

2.1.2?“亡血”不寐?《傷寒論》第86條：“衄家，不可發汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠”。因血汗同源，亡血誤汗，陰血更傷，血不養心則不得眠。此處未立方藥，據其病機，可予酸棗仁湯以治之。

2.1.3?“津傷”不寐?《傷寒論》第71條：“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者五苓散主之”。這個條文應分開來解，前半部分是指太陽病誤用汗法后，大汗出，津液受損，胃中干，胃氣不和引起的不寐，故少少與飲之來治療。后者是指本里有停水，在經誤汗，故見微熱消渴。現代常用五苓散治療，心功能不全，肢體浮腫、不能平臥，辯證屬膀胱氣化不利的一類病癥。

2.1.4?熱擾胸膈不寐?《傷寒論》第71條：“發汗后，水藥不得入口為逆，若更發汗，必吐下不止。發汗、吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒。心中懊憹，梔子豉湯主之;若少氣者，梔子甘草豉湯主之;若嘔者，梔子生姜豉湯主之”;第79條：“傷寒下后，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚樸湯主之”。梔子豉類方證病機為余熱未盡，熱擾胸膈從而出現一系列心煩不得眠。

2.2?陽明病，是外感病過程中外邪入陽明經腑，正邪交爭，陽熱亢盛的階段，仲景以“胃家實”為提綱，說明其病以胃腑為中心，陽明病中的不寐則主要是由于熱邪擾神和胃腑不和所致。

《傷寒論》第221條：“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發汗則燥，心憒憒反譫語。若加溫針，必怵惕煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上苔者，梔子豉湯主之”;第242條：“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。”。此論述的是，在邪入陽明階段，可用“承氣”類方來治療“邪實”之不寐，但因誤治亦可同上用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯或梔子豉湯。

2.3?少陽病，是邪入于少陽，而少陽主樞，少陽樞機不利，可引起營衛運行失常、陰陽失調而發生不寐。故在少陽病篇中雖未提及有關不寐的相關文字，但后世醫家醫案及現代醫學研究報導中有較多應用小柴胡湯加減治療不寐的實例。

2.4?太陰病，其病位在里，里虛寒證即是指太陰病。太陰脾土滋養營血，并司轉輸歸藏厥陰肝木，充養心血以濡心神。太陰脾土受邪，耗傷脾陽，寒濕內生，水飲內停，運化無力，營血乏源，失于歸藏，心神失養或水氣凌心皆可導致失眠。因此，臨證時可應用“四逆輩”治療脾陽不足、寒濕內阻的不寐。

2.5?少陰病?邪入于此常分為寒化和熱化兩大類證，寒化證是心腎陽虛，熱化證是陰虛陽亢，兩者的陰陽失調皆可導致不寐一類病證的發生。

2.5.1?寒化證?是指陽虛陰盛的一類病癥，此類病癥常見倦怠思臥，但亦可出現虛陽浮越的“死”證，如第300條：“少陰病，脈微細沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐。至五六日，自利，復煩躁不得臥寐者，死”。此時可應用“四逆輩”以回陽救逆。

2.5.2?熱化證?是指陰虛陽亢、陰虛水熱互結等，以致水火共濟失調而不寐。《傷寒論》303條：“少陰病得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”。此方證論述陰虛火旺不寐的證治，邪犯少陰，加之患者素體陰虛，腎水不能上濟于心，心火獨亢于上，心腎不交則心煩，不得臥。治當瀉心火，滋腎陰，交通心腎。第319條：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩，不得眠者，豬苓湯主之”。豬苓湯利水不傷陰，滋陰不助濕，使水熱得清，陰虧得養，而睡眠自安，實為治療陰虛水熱互結不寐之良方。

2.6?厥陰病?其病位亦在半表半里，邪在半表半里，屬陽者少陽，屬陰者即是厥陰，厥陰病病機較復雜，多為是寒熱錯雜，虛實相因，亦常合并虛煩不得眠，可予烏梅丸以寒熱并調、邪正兼顧。然，亦可見由于陰寒內盛，虛陽浮越，陰陽不相順接，所致不寐。故第344條：“傷寒發熱，下利厥逆，躁不得臥者，死”。此時，應急當就其里，給予四逆湯救治，方可有一線生機。

3?結束語

仲景所著《傷寒雜病論》，由于歷史的原因，被分為《傷寒論》和《金匱要略》兩部分。而仲景的《傷寒論》創立了六經辨證，但未提及臟腑辨證，后世醫家在此基礎上，應用臟腑辨證，亦擬定了許多名方來治療不寐。同時，臨床上應用針灸治療不寐，亦取得了良好的效果。因此我們在臨床上治療不寐時，要分清主證、次證，或是兼夾不寐癥狀時，審證求因，有者求之，根據病機制定處方，或合方，或遣藥，而不一味的給予重癥安神之品，方能體現中醫辨證論治的精髓，臨證時方能有效。

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