股骨閉合髓內釘術后骨不連原因分析

李志泓

【中圖分類號】 R687

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2020）08-139-01

閉合髓內釘

髓內釘是股骨干骨折的首選內固定。股骨髓內釘進針點位于股骨大轉子的內側梨狀窩處。髓內釘有如下優點和缺點。

第一，可以控制骨折部位的軸向力線、帶鎖髓內釘可以防止骨折旋轉畸形、降低了內置物斷裂的風險;

第二，采用閉合及微創技術，減少了手術感染率;

第三，減少對骨膜血運的破壞、保留血腫內的有成骨作用的生長因子、擴髓碎屑具有自體植骨效應、肌肉收縮產生微動提供力學刺激等因素促進骨折愈合;

第四，中心固定、彈性固定、應力分散避免應力遮擋作用，再骨折發生率低;

第五，固定牢固可以早期功能鍛煉和負重;

第六，內固定取出通過小切口，微創。

股骨閉合髓內釘術后骨不連的形成

骨不連是肥大型，說明骨折端不穩定。但是這個不穩定是怎樣造成的呢？從骨折類型到術后復查片來看，骨折基本上是解剖復位，近端一枚鎖釘，遠端2枚鎖釘，看似完美的術后片為什么會造成不愈合呢？

可以給出三個原因：

第一，骨折基本上是解剖復位，但仍有活動的空間。

絕大多數醫生建議Garden III或IV型的股骨頸骨折，如果年齡小于60歲進行內固定治療，年齡大于80歲則應該行人工關節置換。在頭下型股骨頸骨折的手術治療中，傳統觀點認為在放置內固定前必須對骨折端進行解剖復位。非解剖復位法（Gotfried 法）通過閉合復位，使移位型頭下型股骨頸骨折在股骨頸內側形成陽性支撐，恢復至少135°外翻的頸干角，不考慮前傾角，側位片上股骨近端頭頸和股骨干呈180°對線。陽性支撐是指股骨頸骨折的遠骨折端突向近側骨折斷端內下緣的內側。陰性支撐是指近側骨折斷端（股骨頸、頭）的內下緣突向股骨頸遠骨折端內上緣的內側。陰性支撐容易導致復位的股骨頭移位，繼而發生內翻，內固定失敗率高。

手術方法多患者平臥，在透視下進行閉合復位。分為3步。第一，去除嵌插。向兩個方向牽引，通過纏繞在大腿上端的布巾向外牽引，同時縱向牽引下肢，骨折端的嵌插得到解除后即刻進行下一步。第二，復位骨折。維持向外向下牽引的同時，將下肢內收并內旋，通常需要將肢體內收達到45°，根據骨折的個體差異進行內旋。要求達到透視時側位片上股骨近端頭頸部和股骨干呈180°對線，如果復位后股骨頭頸與股骨干的角度達不到160°，則進行切開復位。第三步，重建。外展內旋下肢的同時放松外向和縱向的牽引。在進行內固定的時候下肢無張力。內收及內旋牽引的主要目的是使股骨頸骨折端的內側出現陽性支撐，恢復股骨頸135°以上的頸干角，此時復位無需考慮股骨頸前傾角。側位片上仍需保持股骨近端頭頸部和股骨干呈180°對線。

第二，近端一枚鎖釘、遠端兩枚鎖釘，看似穩定，其實不然。

第三，患者1.5個月下地，看似夠晚，其實還不夠。

我們知道越是簡單骨折愈合越困難。術后的下地負重活動取決于手術所采用的內固定方式，而不是復位操作本身。如復位理想，不應限制患者負重活動，只要能夠耐受，可允許其負重活動。有學者認為，對于活動較多的年輕患者，如復位理想，在術后6-8周即可部分負重行走，負重行走應在康復師指導下進行，起初可在助行器輔助下進行。有研究使用Gotfried復位法治療了18例頭下型股骨頸骨折，其中5例進行了至少1年的隨訪，沒有出現骨折再移位、骨不連、股骨頭壞死情況。雖然臨床病例較少，Gotfrie非解剖復位法治療頭下型股骨頸骨折，股骨頸骨折端外翻使股骨頸內側形成支撐，可避免骨折端吸收髖內翻畸形和移位。

三個因素不是孤立的，是相輔相承共同作用的結果。可以這樣描述一下。患者下地早，骨折端還沒有堅強的骨性連接，加之鎖釘太少髓內釘穩定性不夠，隨著骨折端的磨損縫隙就會越來越大，此過程隨著負重時間的延長會被逐漸放大，而骨折端的血運沒有問題，因此最后的結果就是肥大型骨不連。

如何減少股骨近端骨折術后骨不連？

骨不連主要發生于股骨頸骨折和轉子下骨折，粗隆間骨折由于血供良好且松質骨豐富，利于骨折的愈合，骨不連的發生率較低。股骨頸骨折的移位和手術復位不良是造成骨不連的兩大主要因素。此外，研究發現，股骨頸骨折選擇內固定治療時，骨不連風險增高，因而關節置換在老年患者股骨頸骨折手術中應用越來越廣。轉子下骨折骨不連可發生于年輕或老年患者，是一種后果嚴重的并發癥。老年患者轉子下骨折多為低能量損傷所致，術后常出現骨折延遲愈合和畸形愈合，并進一步導致固定失效，失效率高達 7%～20%。其骨不連的原因是多方面的，包括血運不佳、應力集中、肌肉牽引等所致的骨折斷端成角等。粗隆間骨折術后骨不連較為罕見。骨折塊內翻畸形是造成骨不連和內固定失效的重要原因，術中應盡量固定牢固。此外，為減少內固定失效，患者應控制體重。而一旦發生內固定失效，則應該由經驗豐富的醫生進行翻修。

手術要訣及技巧

骨折的手術治療旨在在取得穩定的固定的同時，盡量減少骨及周圍組織的損傷，為骨折的愈合提供良好的生物力學環境。

老年患者由于骨折疏松和血運等愈合微環境較差，股骨近端骨折術后易出現嚴重并發癥，導致翻修甚至死亡，因此高質量的手術至關重要。

1. 股骨頸骨折的復位與固定，老年患者股骨頸骨折一般推薦半髖或全髖置換，內固定治療一般用于年輕患者且骨質較好時。當采用內固定術治療股骨頸骨折時，首先需要拍攝高質量的骨盆和髖關節 X 線片，明確骨折分型。研究發現，使用兩臺放射裝置同時拍攝兩個正交平面的 X 片可以減少手術時間和放射次數。股骨頸骨折的復位需要達到解剖復位。一般優先嘗試閉合復位，此時常使用 Leadbetter 法牽引患肢，若無法達到解剖復位，則應及時更換為切開復位。

2. 粗隆間骨折復位固定。轉子周圍骨折術前應拍攝骨盆和髖關節正交平面 X 線，準確判斷骨折類型;不穩定型骨折（包括反粗隆間骨折、嚴重粉碎性骨折、廣泛距骨折以及轉子下骨折分離）使用髓內釘固定，相對穩定的骨折則采用 DHS 固定。粗隆間骨折行手術復位固定時，將患者仰臥位置于骨折手術床上，患肢行足牽引，會陰桿反牽引，健側下肢則采用截石位或剪切位固定。