65例小兒急性化膿性骨髓炎手術治療體會

寧金波 劉渝

【摘要】目的：探討持續封閉負壓引流技術和傳統引流技術在手術治療小兒急性化膿性骨髓炎的效果。方法：收集我科在2015 年1月～2019 年12月手術治療的65例小兒化膿性骨髓炎臨床資料，其中持續封閉式負壓引流（觀察組）治療39例，傳統沖洗引流（對照組）治療26例。對比兩組發熱持續時間、疼痛持續時間、引流時間、主要炎癥指標恢復正常時間、再次手術率、并發癥發生率等，評價兩組療效。結果：觀察組在平均發熱時間、平均疼痛時間、平均WBC/CRP恢復正常時間、平均引流時間、引流異常例數、并發癥例數、治愈率等各項對比指標均優于對照組，具有統計學差異（P<0.05），再手術率無統計學差異（P>0.05）。結論：應用持續封閉式負引流技術治療小兒化膿性骨髓炎，能有效縮短發熱、疼痛持續時間，減少引流時間，患兒依從性更佳，痛苦更小，效果良好。

【關鍵詞】封閉負壓引流;小兒;化膿性骨髓炎

Surgical treatment for pediatric acute suppurative osteomyelitis.

[Abstract]?Objective：To investigate the efficacy of vacuum-sealing drainage（VSD） and traditional drainage in treating pediatric acute suppurative osteomyelitis. Methods：65 children surgical treated for acute suppurative osteomyelitis from January 2009 to December 2016 were studied retrospectively.39 children underwent vacuum-sealing drainage were enrolled in study group，and 26 children underwent traditional drainage were enrolled in the control group. Clinical parameters，such as duration of fever，pain，drainage，and main inflammatory indicators（WBC/CRP） recovery，repeated surgical intervention，complications，were recorded for each children to evaluate the efficacy. Results：In the aspects of duration of fever，pain，drainage，and main inflammatory indicators（WBC/CRP） recovery，cases with drainage malfunction and complications were superior in the study group than in the control group with statistical difference（（P<0.05）. There was significant statistical difference There was no significant statistical difference in reoperation rate between the two group （P> 0.05）. Conclusion：Treatment for acute suppurative osteomyelitis with VSD can reduce the duration of fever，pain，drainage.

[Key words]vacuum-sealing drainage;pediatric;acute suppurative osteomyelitis

【中圖分類號】

R197.3【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2020）08-086-01

小兒急性化膿性骨髓炎（acute suppurative osteomyelitis）多系化膿細菌入血到達骨髓后引起的一系列化膿性改變，也稱急性血源性骨髓炎（acute hematogenous osteomyelitis），如治療不及時，可能發展為慢性骨髓炎，使骨結構破壞導致殘疾，甚至感染擴散危及生命[1]。應力爭盡早治療，在確定有積膿后應行手術引流。本文通過對比研究持續封閉負壓引流技術（vacuum-sealing drainage.VSD）和傳統引流技術在治療小兒急性化膿性骨髓炎中的應用，現報道如下：

1?資料與方法

1.1?臨床資料?我科2015年1月～2019 年12月手術治療小兒急性化膿性骨髓炎65例，持續封閉負壓引流治療39例（觀察組），股骨18 例，脛骨13例，肱骨3例，跟骨3例，橈骨1例，跖骨1例。其中男25例，女14例。年齡6月～13歲9月，平均年齡8歲5月，傳統沖洗引流治療26例（對照組），股骨10例，脛骨12例，肱骨1例，跟骨3例。其中男14例，女12例，年齡1歲10月～12歲5月，平均年齡8歲7月。

1.2?方法

1.2.1?觀察組?對骨髓炎病灶進行鉆孔引流或開窗引流，并清理膿液及壞死組織。選用帶沖洗管的負壓吸引材料，依創面的大小，修剪泡沫使之與創面相適應，透明半透膜將創面密閉粘貼。術后引流管接負壓吸引裝置，調整負壓為0.02-0.04MPa，予持續負壓引流，并持續行生理鹽水沖洗，待引流液清亮后，拆除負壓吸引材料，局麻下縫合切口。如1周后引流液仍為膿性，則更換負壓吸引材料繼續吸引。

1.2.2?對照組?骨髓炎病灶行鉆孔引流或開窗引流，徹底地清理病灶區域膿液及壞死組織，病灶位置處留置沖洗管與引流管，病灶區予生理鹽水沖洗引流處理。待引流液清亮后，拆除沖洗引流管。

1.2.3?兩組病例術后均予靜脈輸入廣譜抗生素，有藥敏結果的根據藥敏試驗選用有效抗生素。觀察記錄發熱、疼痛持續時間，術后每兩天復查WBC、CRP等炎癥指標至恢復正常，記錄引流情況。術后每月復查X片，連續3月，觀察骨膜反應及骨質修復情況。

1.3?統計學方法

應用SPSS19.0統計軟件包進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料用例數和率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05差異有統計學意義。

2?結果

2.1?臨床療效判定標準

治愈：臨床癥狀消失，竇道閉合或傷口愈合，局部紅、腫、熱、痛等癥狀消失。X線檢查骨膜反應明顯減輕，骨質修復征象明顯。顯效：癥狀消失，竇道閉合或傷口愈合，局部無紅、痛等表現，無明顯的腫脹與發熱，但可遺留患肢稍粗大與局部低熱。X線檢查無進一步骨質破壞，骨膜反應減輕。無效：癥狀無改善，竇道不閉或傷口不愈，X線檢查骨膜反應持續存在或加重，無骨質修復征象或骨質破壞加重。

2.2?觀察組術后3天堵管1例，予再次手術更換引流材料，均未出現滲漏及引流管脫落現象，拆除引流時可見髓腔及切口軟組織新鮮肉芽生長，殘腔被消滅，無明顯殘存積液。術后平均發熱時間2.1±1.3天，疼痛時間3.8±1.1天，WBC、CRP恢復正常范圍時間6.1±1.9天，平均負壓引流時間為7.4±2.1天，無再次手術引流病例，均無切口不愈及竇道形成。

對照組3例引流不暢，1例引流管脫落，6例不同程度的引流管或沖洗管滲液，2例術后形成慢性竇道，2例切口愈合延遲，經換藥后愈合。拔出引流管后3-5天復查彩超，術區積液5例，其中2例積膿，再次手術清除引流，另外3例積液量少，自行吸收。術后平均發熱時間3.5±2.4天，疼痛時間5.8±2.7天，WBC、CRP恢復正常范圍時間7.4±2.4天，平均引流時間為9.2±3.2天。（見表1）

3?討論

急性化膿性骨髓炎為小兒較常見嚴重感染性疾病，在發達國家發病率約為8/10萬，低收入國家發病率更高，男孩約為女孩的2倍[2]。好發于股骨、脛骨等長骨干骺端[3]。感染擴散到骨有多種方式，包括外傷、蜂窩織炎、膿毒性關節炎或菌血癥，小兒急性骨髓炎最常見為血源性感染，常見致病菌為金黃葡萄球菌，其次為鏈球菌[2，4]。與成人不同，小兒骨膜與骨的附著較松散，骨干四周易形成環周樣膿腫，骨膜破裂穿孔，膿液滲入軟組織，如破入關節腔，可形成化膿性關節炎;如得不到及時有效治療，由于血管栓塞和骨膜剝離，可致骨壞死;小兒骺板未成熟前，炎癥可致骺板損傷，晚期可出現肢體短縮及肢體內翻、外翻畸形，所致后果遠較成年人嚴重，因此強調治療的及時性和有效性。

小兒急性化膿性骨髓炎早期診斷主要通過臨床癥狀、體征及影像學檢查。典型的表現是行走困難或不能行走，其他癥狀包括發熱，局部壓痛，可見紅腫，或周圍的感染區域腫脹[5]。如果體檢提示骨骨髓炎可能，行進一步影像檢查是有必要的。影像檢查包括x線攝片、骨骼掃描、CT、MRI，具有不同程度的敏感性，X線片檢查在癥狀出現后兩到三周才有骨髓炎影像學改變，因此早期X線檢查陰性不能排除急性骨髓炎，MRI被認為是診斷早期骨髓炎的敏感性最高、最有用的[5，6]。如果在發病初期即做出正確診斷的骨髓炎，抗生素治療就應該開始，根據經驗選擇對金黃葡萄球菌敏感的廣譜抗生素，在有效抗生素治療的同時加強全身支持療法和對癥治療。兒科教科書推薦平均1～2周的靜脈注射抗生素，直到C-反應蛋白質正常，總治療3～6周直到血沉正常。Chelsey Grimbly[7]、Nathan Batchelder[8]等認為長期的靜脈抗生素使用，可能需要中心靜脈插管，增加了輸液管路故障、導管相關性感染、局部皮膚感染等相關風險，延長了住院時間，增加了醫療成本。Nathan Batchelder等建議靜脈治療3～7天后如果臨床癥狀改善，過渡為口服抗生素（新生兒除外），總的抗生素治療療程4～6周。

傳統方法為鉆孔引流后引流處置兩根膠管，一根為沖洗管，一根為引流管，并給予持續沖洗和引流。由于引流管徑較細，易發生管腔堵塞，管道固定不牢，易滑管;引流液主要是靠病灶區積聚的液體壓力排出，病灶區為正壓狀態，局部腫脹，患兒疼痛不適，依從性較差;無法實現滲液的完全排空，引流效果欠佳，拔除引流管后易發生殘余積液，且當引流不暢時極易發生液體滲漏，污染切口，導致切口經久不愈、竇道形成可能性加大。

VSD技術是1992年Fleischman教授首創并率先報道[9]，因其具有引流充分、感染控制快，減輕患者換藥痛苦、提高患者依從性、縮短治療周期、減輕醫護人員工作負擔的優點，在骨科中廣泛應用，主要應用于嚴重的肢體損傷、皮膚軟組織缺損、潰瘍、褥瘡、植皮受皮區應用等[10-13]。目前有關于封閉負壓引流技術應用與成年患者骨關節感染的部分報道，治療效果良好。有作者[14]對比VSD治療成人骨髓炎35例和傳統方法治療33例，認為VSD技術能促進肉芽組織生長，減少細菌滋生，減少對肌皮瓣轉移的需求，相較于傳統方法更有優勢。Schintler等[15]認為VSD技術能及時有效的清除滲液、減少毒素回吸收、縮小創面、消滅腔隙，能改善、血液循環、減輕水腫、促進肉芽組織生長、加速創面愈合，因局部封閉予外界隔絕，又可有效避免院內交叉感染發生，通過持續負壓可增加局部灌注，形成良好的肉芽組織，增加創面抗感染能力。同時由于負壓存在，即使較大的腔隙也可以在負壓的環境中加速閉合。有實驗和臨床數據表明，使用VSD 后，創面組織的白細胞活性及吞噬功能增強，減少了細菌數量，減輕了淋巴細胞的浸潤，促進增生期膠原合成和修復期收縮性纖維合成，這都是有利于骨髓炎愈合的局部微環境改善[16-17]。VSD 應用于骨髓炎外科清創術后，隔絕了被病灶區與外界環境的直接接觸，保證了持續有效的負壓，將滲出物和機體自溶性壞死物及時清除，由于負壓存在，即使較大的腔隙也可以在負壓的環境中加速閉合。

基于持續封閉式負壓引流在成人患者的廣泛有效的應用，我們將此技術應用于小兒化膿性骨髓炎的治療，一般情況下，每次持續封閉式負壓引流治療7～10d，調整負壓為0.02-0.04MPa，如果仍有很多壞死組織，可以多次重復應用，直到傷口肉芽組織新鮮、表面紅潤，再行閉合傷口。由于敷料縫合固定于皮膚或埋于皮下，外加薄膜封閉，引流管道較粗，病灶區維持持續負壓，因此較少發生滲漏、脫管、堵管、周圍污染等情況。更有利于術后護理，關節腔殘留積液少，局部腫脹消退快，感染控制良好，患兒痛苦明顯減少，提高了治療的依從性。通過兩種方法的對比研究，我們發現應用VSD技術治療的化膿性骨髓炎患兒發熱、疼痛時間、引流時間有效縮短，并發癥減少，減少了患兒痛苦，依從性更高，治療效果滿意，持續封閉式負壓引流可以作為小兒化膿性骨髓炎有效治療手段加以選擇。

本研究的不足之處是樣本量相對較小，傳統引流方法治療組病例主要為早期病例，VSD治療組病例均為近年病例，無法實現同期病例的隨機對照。另外需強調的是，持續封閉式負壓引流技術僅是局部治療方法之一，需根據患者的具體情況合理運用，不能替代整體治療方案。

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