嚴重pilon骨折的手術治療相關思考

羅亮

【中圖分類號】 R683.22

【文獻標識碼】B

【文章編號】2095-6851（2020）08-030-01

說到骨折，大家并不陌生，而要提到Pilon 骨折，就會有不少人不在了解。Pilon 骨折指脛骨遠端擴散到踝關節面的粉碎性骨折[1]。它是復雜的高能量損傷，其主要表征是脛骨遠端負重面遭受垂直暴力，致使脛骨遠端下三分之一處與腓骨遠端發生粉碎性骨折，踝關節面出現嵌壓、破碎裂，同時存在骨缺損情況，皮膚與軟組織受到嚴重損傷[2]。

臨床治療Pilon 骨折面臨許多難題：難以復位與固定，術后切口易發生感染，皮膚出現壞死，有著較高的病殘率。盡管存在諸多治療難題，但是臨床在治療當中，會區分患者骨折嚴重性等級，再結合患者機體狀況與個人經濟能力，實施手術治療，利于病患關節面平整恢復正常，重新構建下脛腓聯合的穩定性。

既然手術是治療pilon骨折重要手段，那么確定手術時機就是治療關鍵。那如何確定手術時機呢？下面就來介紹。

發生嚴重Pilon骨折主要是高處墜落、車禍所致，高能量暴力軸向直接于小腿踝關節產生作用力，使得關節面發生內陷、破碎分離，干骺端骨質出現粉碎，嚴重損傷軟組織，同時許多患者還有腓骨骨折，預后較差。因為軸向暴力聯合扭轉暴力會導致踝關節脫位，嚴重損傷軟組織與破壞血運，關節穩定性被打破，使得Pilon骨折患者極易出現創傷性關節炎。受傷8-12h后，因為間質水腫會導致腫脹，甚至產生水泡，若在這個時候實施手術，則極易引發傷口出現感染，所以，此時最好治療的段就是手法復位，維持基本力線對位，讓患肢抬高，采用外固定支架進行牽引固定，轉變短縮畸形與非正常活動，調節微循環，避免惡化腫脹。若皮膚產生皺褶或皮膚光澤消退，就表示軟組織狀況正在改變，一般來說發生骨折后7-14d會出現這一現象，在這個時段實施手術，就不會讓軟組織同時蒙受創傷與手術的損傷，減少切口皮膚壞死風險，并降低發生鋼板外露機率[3]。

雖然確定好手術時機，在實際手術當中，為了取得更好治療效果，還需要特別注意解剖復位腓骨骨折，重新構建脛骨遠端關節面，為什么要特別留意這兩方面呢？接下來就來解答。

首先解釋解剖復位腓骨骨折的重要作用。嚴重Pilon骨折通常伴腓骨骨折，主要在于確保踝關節穩定的核心就是復位外踝。所以，治療嚴重Pilon骨折的重要條件就是率先對腓骨遠端進行解剖復位與固定。腓骨屬于踝關節的外側柱，腓骨遠端連接距骨與脛骨干骺端關節外側骨塊，復位腓骨后，就能夠復位脛骨干骺端關節前外緣和后邊的骨塊，使下肢長度得以恢復，保持肢體對線，同時有助于手術當中復位脛骨關節面，從而提供參照點用于復位被壓縮的脛骨干骺端[4]。

說完腓骨骨折的復位，就來講解重新構建脛骨遠端關節面的意義。針對發生嚴重位移的Pilon骨折，在復位腓骨后，解剖連接下脛腓韌帶的脛骨骨塊，選擇距骨的關節面當作復位板塊，按照從外朝內方向進行復位。若關節面軟骨發缺失嚴重，或出現粉碎，采用植骨和間接復位手段對粉碎的脛骨遠端關節面進行修復，在距骨的頂部置入移植的松質骨，并壓牢壓實，以保證平穩，避免關節腔中的碎骨塊落變成游離體[5]。植骨旨在補充缺損的骨，給予咬合點與支撐點用于內固定螺釘，加大內固定平穩度，利于初期康復訓練，減少發生骨折不愈合風險。針對后踝骨折，按照由前向后的順序，使用一枚拉力螺釘實施垂直固定，以方便日后把內固定取出來。對于脛骨遠端骨折，可以運用三葉草形鋼板或解剖鋼板實施內固定，可以采用加壓鎖定鋼板內固定有嚴重粉碎或骨質疏松的患者。

前面講了手術治療Pilon骨折的時機，治療注意事宜，下面就來說一說具體的手術方式。

手術治療Pilon骨折患者時，會依據骨折種類，挑選不同的手術方法。

鋼板內固定治療。此術式采用型號為AO三葉草鋼板實施內固定，挑選患脛前的內側行切口，順著患處骨折線，切開骨膜，留存骨塊上的附著物。把前方的關節囊切開，清除干凈關節腔內的碎骨片與血凝塊，撬起骨折處關節面的塌陷位置，植入松質骨，讓病患踝關節進行活動，活動距骨以得于適度擠壓脛骨的關節面，采用克氏針固定碎骨塊。此類治療手段較為適合治療II型骨折患者，因為此類患者骨折粉碎不嚴重。

針對有嚴重骨折粉碎的患者，選擇切開復位植骨松質骨螺釘配合克氏針內固定治療，對患處用石膏實施外固定。針對關節面全部粉碎的患者，手術當中，無法實施全面解剖復位，可以結合踝關節融合術展開治療。手術當中，切除掉患處的距骨與脛骨遠端殘留的軟骨面，再行植骨，采用螺釘與克氏針固定病患的踝關節。

完成手術后，康復訓練是必不可少的。盡早開展踝關節主被動功能訓練，有助于修復軟骨與重新構建關節面外形，填充骨缺損位置的肉芽組織，慢慢轉變成纖維與軟骨組織。手術后第2d，開始用CPM機訓練股四頭肌與膝關節功能，十分利于防止產生深靜脈血栓。有效被動訓練踝關節的屈伸活動，有利于加大踝關節的活動范圍，避免關節發生粘連與變僵直;主動進行扶拐下床不負重行走，加快靜脈回流功能恢復[6]，上述這些鍛煉都十分有利于康復。

歸納總結，針對嚴重Pilon骨折，應當結合骨折種類與軟組織受損狀況，挑選合適手術治療方法，術后積極開展康復鍛煉，將利于患者盡早恢復健康。

參考文獻：

[1]?王仲君.嚴重pilon骨折的手術治療方法以及預后效果觀察[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2019，6（73）：54.

[2]?鐘振鋒，杜梅，曹任勝.嚴重pilon骨折的手術治療[J].中華創傷骨科雜志，2018，20（6）：545-547.

[3]?林進標，駱兆配，李宇鵬，等.針對后Pilon骨折標準診斷的研究與手術方案的探討[J].中國農村衛生，2019，11（24）：96.

[4]?趙洪偉.后Pilon骨折手術治療的臨床觀察[J].中國醫藥指南，2019，17（13）：86-87.

[5]?朱燕輝，王祥，胡小鵬，等.分期手術治療開放性Pilon骨折的療效觀察[J].中國骨與關節損傷雜志，2018，33（10）：1043-1045.

[6]?桂光明，曹波，張惠.Pilon骨折的三柱理論及其對于手術治療的指導意義[J].生物骨科材料與臨床研究，2018，15（04）：53-56.