膽囊結(jié)石“保膽”還是“切膽”？

林臘梅

【中圖分類號】 R657.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2020）08-005-01

膽囊結(jié)石是普外科常見的消化系統(tǒng)疾病，膽囊結(jié)石的發(fā)病率在15.8%左右;腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是目前臨床上治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是膽囊切除不僅可能會損傷膽管，而且患者膽囊缺失后可能會出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、腹瀉等一系列問題，并且臨床報告顯示，大腸癌、肝癌、胰腺癌等諸多消化系統(tǒng)腫瘤也與膽囊切除有一定相關(guān)性。但是保膽取石術(shù)是否就能夠完全取代膽囊切除術(shù)呢？其實外科疾病的手術(shù)方式從來都不是一成不變的，人們對于人體組織器官、臟器生理、病理、病理生理的認(rèn)識越來越深入，膽囊結(jié)石的治療方法也要進(jìn)行改進(jìn)，以減少對機(jī)體的損傷程度，盡量維持患者正常的生理功能。

膽囊的主要功能包括濃縮、儲存膽汁，收縮與排空功能以及分泌功能，傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)具有較高的安全性及可行性，雖然切除時可能遇到膽囊壺腹部粘連的情況，可以進(jìn)行旋行膽囊大部分切除術(shù)，在保留壺腹部的前提下將損毀的黏膜層切除。不過傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥問題是困擾眾多臨床工作者的難題之一，最常見的包括切口感染、腹腔感染;膽囊切除術(shù)后綜合征;消化功能受到影響;與大腸癌的發(fā)病率有一定相關(guān)性。膽囊切除后會改變膽道系統(tǒng)的壓力，正常的生理調(diào)整功能及膽汁排泄功能勢必會受到影響，從而引發(fā)一系列運(yùn)動障礙癥候群。膽囊切除后膽汁反流會引發(fā)胃炎，膽汁酸流入腸道，膽鹽的肝腸循環(huán)加快，膽酸吸收出現(xiàn)障礙，在排便的同時會導(dǎo)致膽鹽丟失，腸腔內(nèi)膽酸濃度也會增高，腸黏膜受到刺激，增加了水分、電解質(zhì)的分泌，最終引起膽汁性腹瀉。此外，膽囊切除與大腸癌的發(fā)病率也有一定相關(guān)性，這是由于膽汁酸進(jìn)入腸道后，在細(xì)菌的作用下會進(jìn)行脫輕氧化，次級膽酸的比例增高會導(dǎo)致大腸癌發(fā)病率上升。大量的臨床報告結(jié)果顯示，膽囊結(jié)石患者右上腹疼痛、具有明確膽囊炎發(fā)作史、膽囊功能喪失且發(fā)生病理性必變即具有明確“切膽”適應(yīng)征，在排除肝內(nèi)外膽道結(jié)石的前提下進(jìn)行膽囊切除術(shù)可獲得肯定的效果。

當(dāng)然，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于膽囊功能、膽囊結(jié)石的發(fā)病機(jī)理、息肉時膽囊病變等問題的認(rèn)知越來越深入，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行保膽取石術(shù)也是可行的。不過在具體治療過程中，是否保留膽囊，還要看具體的B超檢查結(jié)果、膽囊功能檢測結(jié)果及患者的臨床表現(xiàn)。無論是保膽術(shù)還是切膽術(shù)，術(shù)后均要進(jìn)行保膽治療，保膽取石要注意預(yù)防膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，切膽術(shù)則要預(yù)防膽管結(jié)石再生。要特別強(qiáng)調(diào)保護(hù)肝臟，保持穩(wěn)定的膽汁成分。針對無癥狀患者或癥狀輕微者，可能會長期維持“靜止結(jié)石”的狀態(tài)，也可能會出現(xiàn)癥狀加重。對于這部分患者而言，保膽不僅可以保留有功能的膽囊，而且可能保護(hù)肝臟，維持膽囊與肝臟正常的生理功能，保持一個穩(wěn)定的膽汁內(nèi)環(huán)境，降低膽固醇，無疑這對于患者是十分有利的。由此可見，膽囊結(jié)石患者如無明顯癥狀建議不要盲目手術(shù)，膽囊結(jié)石直徑小于5mm且數(shù)量少，膽囊收縮功能好的情況下可以排出結(jié)石，甚至一些膽囊結(jié)石患者會“帶石生存”。

除有效治療外，保膽取石后還要注意預(yù)防結(jié)石復(fù)雜。肝臟分泌膽汁膽固醇增加，膽固醇過度飽和，膽囊取石并不能改變膽汁膽固醇飽和的狀態(tài)，因此極易復(fù)發(fā)。采用保膽取石術(shù)后要配合相關(guān)的藥物治療，比如熊去氧膽酸可增加膽汁酸的疏水性，降低膽固醇飽和指數(shù);他汀類藥物可以抑制膽固醇的合成等。這些藥物均對于預(yù)防膽結(jié)石復(fù)發(fā)具有重要意義。

總之，雖然膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其可以根除產(chǎn)生結(jié)石的場所，但是手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥、涉及到的惡性腫瘤風(fēng)險等，又會使人們對其療效產(chǎn)生質(zhì)疑;保膽取石術(shù)則保留了膽囊，可以最大程度上避免膽囊缺失引起的一系列并發(fā)癥，但是結(jié)石的復(fù)發(fā)性、再手術(shù)率等也會影響其治療效果。綜上所述，針對膽囊結(jié)石患者不能盲目切除膽囊，也不得草率的保留膽囊，要根據(jù)患者的具體情況嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)征，遵循“治病第一、保留器官功能第二”的原則選擇合適的治療方法。