遠程會診系統在基層醫院產科的應用研究

□ 何慧琴 HE Hui-qin

網絡遠程會診是利用現代化通信工具，為患者提供病情診斷，確定治療方案的新型醫療服務模式[1-2]。大量臨床研究表明，遠程會診對于改變傳統診療模式、提升基層醫院診療水平、解決醫療資源分布不均、促進區域間的學術交流具有積極意義[3-4]。但是，遠程會診系統在基層醫療機構產科的應用情況及機制尚不明確，哪些項目適合在遠程會診系統開展是需要研究的難點和重點[5]。本研究針對紹興市12家綜合醫院產科遠程會診情況進行問卷調查，為提高產科高危妊娠管理，開展遠程會診服務提供參考依據。

資料與方法

1.臨床資料。2017年1月至2019年4月，由柯橋區婦幼保健院對紹興市12家綜合醫院產科遠程會診情況進行問卷調查，其中三級醫院5家，二級醫院7家，有效問卷回收率100% (12/12)。選取利用遠程會診系統就診的54位孕產婦作為調查對象，所有病例均由患者或其直系親屬簽署《遠程會診知情同意書》，其中二級醫院遠程會診孕產婦20例，三級醫院遠程會診孕產婦34例。

2.方法。查閱文獻和咨詢相關專家后，我科自行設計孕產婦一般情況調查表，內容包括：(1)孕產婦一般情況(文化程度、居住地、職業)；(2)孕產婦對遠程會診的認知情況(必要性、認可度)。

3.觀察指標

3.1 不同級別醫院產科開展遠程會診情況，包括3個條目：必要性、實施情況、現狀和條件。

3.2 不同級別醫院孕產婦遠程會診的診斷符合率。經本院婦產科醫師集體閱片及討論無法給出恰當的臨床診斷，經與會診專家及患者或其家屬溝通后，同意申請遠程會診。采用醫院自制的會診診斷符合量表，共分為完全符合、符合和不符合3個標準；完全符合：遠程網絡會診結果與患者醫院就診診斷報告結果一致；符合：遠程網絡會診結果與患者醫院就診診斷報告結果大致相同；不符合：遠程網絡會診結果與患者醫院就診診斷報告結果不一致。診斷符合率=(完全符合例數+符合例數)/會診患者總例數×100%。

3.3 孕產婦對遠程會診認知情況。采用醫院自制的孕產婦遠程會診認知情況調查表，包括需求性和認可度。

4.統計學方法。采用SPSS22.0統計學軟件進行分析，計數資料用率和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以p＜0.05為差異具有統計學意義。

結果

1.不同級別醫院產科開展遠程會診情況。不同級別醫院對開通遠程會診系統的必要性、實施情況比較，差異無統計學意義(p＞0.05)。具備條件的三級醫院開展遠程會診占比高于二級醫院，兩組比較，差異具有統計學意義(p＜0.05)。見表1。

表1 不同級別醫院產科開展遠程會診情況[n(%)]

2.不同級別醫院孕產婦網絡遠程會診診斷符合率。三級醫院孕產婦遠程會診診斷符合率(94.12%)高于二級醫院(85.00%)，差異無統計學意義(p=0.529)。見表2。

表2 不同級別醫院孕產婦遠程會診診斷符合率

3.孕產婦對遠程會診的認知情況。不同文化程度、居住地和職業的孕產婦對遠程會診的需求性及認可度比較，差異具有統計學意義(p＜0.05)，其中以高中以上學歷、城市和職員孕婦的需求性和認可度最高。見表3。

表3 孕產婦對遠程會診的認知情況[n(%)]

討論

傳統醫學注重醫患雙方面對面的交流，醫生對疾病的診斷主要依據視、觸、叩、聽等基本的體格檢查及必要的輔助檢查，最后根據病情進行綜合分析，并提出具體的治療意見[6-7]。由于中國人口基數大，在診療過程中，有時醫護人員數量及質量無法滿足患者診治需求，而且產科相對特殊，若診治不及時，對孕婦及胎兒的健康會造成嚴重威脅。遠程會診是一種由現代醫學、計算機技術和通信技術密切結合的新型醫療服務模式，具有安全有效、方便快捷的服務特點。根據大量臨床應用數據分析，遠程會診具有較高的經濟效益和社會效益[8-9]。(1)遠程會診使用視頻通信方便快捷，是推動遠程醫療普及和提高醫療質量的重要措施。(2)遠程會診通過網絡技術使患者在家中或當地醫院便可接受異地專家的會診，能節約患者及醫生時間，提高患者的診治效率。此外，遠程會診能降低患者長途轉診及住院費用，減少不必要的醫療風險，利于構建和諧的醫患關系。(3)遠程會診中的全程電子病歷，為孕產婦、醫生、專家提供遠程病歷信息化服務，既方便了孕產婦實時查閱電子病歷和健康檔案信息，又能通過電子病歷支撐體檢、檢驗、影像、病歷等數據查閱，更好的配合遠程會診醫生進行診治。(4)綜合醫院產科開展遠程會診能提高孕產婦管理效率，規避孕產婦外出盲目就醫風險，會診過程中能及時發現孕婦及胎兒異常情況并給予對癥治療，降低孕產婦及圍產兒病死率，對提高產科醫療質量具有積極意義。(5)遠程會診能彌補我國醫療衛生資源分布不平衡的問題，發揮大醫院技術及設備的優勢，解決城鄉基層醫院醫療水平薄弱，設備資源落后的問題[10-11]。

二級醫院醫護人員專業知識水平參差不齊，而且缺乏具備網絡知識的專業技術人員，建立遠程會診系統相對困難。此外，遠程醫療服務費用大部分由網絡通信商獲取，會診專家只能獲取極少部分會診咨詢費用，不能體現會診專家的勞務技術價值，很難調動醫生參與的積極性[12-13]。因此，針對遠程會診中存在的問題和困難，在開展遠程會診過程中應注重，(1)加大宣傳力度，展現遠程會診醫療體系的優越性。對于醫務人員可通過開展遠程醫療講座、加強遠程會診培訓等方式，吸引更多的醫護人員從事遠程醫療服務。對于患者及家屬，可以通過網絡技術、新聞媒體進行廣泛宣傳。此外，可定期開展網絡義診，解答患者就診問題，展現遠程會診系統的優勢。(2)制定相關福利政策。政府應針對農村及偏遠地區人口制定優惠政策，讓更多人享受廉價的遠程醫療服務。政府和綜合醫院應加大遠程會診的投入力度，建立規范化遠程會診體系，培養既熟悉醫療過程，又了解計算機通信技術的復合型人才。并制定適當激勵政策，提高會診醫生的收入水平，從而提高醫護人員參與遠程會診的積極性。(3)建立遠程會診、遠程診斷、遠程教育為一體的遠程醫療體系。綜合醫院與知名醫院聯網，由三級醫院產科專家定期開展產科常見病專題講座，運用豐富的專業教學資源，對產科醫務人員開展相關技能培訓，提高產科醫護人員的專業素質，以保障孕產婦及圍產兒安全，提高產科監護及保健質量[14-15]。

本研究表明，具備條件的三級醫院開展遠程會診占比及診斷符合率均高于二級醫院。提示，級別越高、技術越先進的醫院對開展遠程會診的需求越高，病情診斷的準確性也越高。研究表明，不同文化程度、居住地和職業的孕產婦對遠程會診的需求性及認可度不同，其中以高中以上學歷、城市和職員孕婦的需求性和認可度最高。有臨床研究發現，綜合醫院孕產婦文化水平越低，對遠程會診這一新事物認可度較低，認為與醫生不能面對面交流，觸診、叩診、聽診等基本體格檢查不能正常完成，診斷結果的準確性會大打折扣[16]。因此，基層醫院開展遠程會診初期應安排遠程會診專家到綜合醫院開設門診，與孕產婦面對面診治，增加患者對會診專家的信任度，并逐漸過渡到遠程會診模式。

綜上所述，綜合醫院產科開展遠程會診能提高就診效率，滿足孕產婦對圍生期監護質量的要求，保障孕產婦及圍產兒的生命安全，具有較高的社會和經濟效益，值得臨床推廣應用。