基于工作量的績效考核對PICU護士工作積極性的影響研究*

□ 倪永永 NI Yong-yong 鄒鑫蓓 ZOU Xin-bei 梁亞峰 LIANG Ya-feng

《中國護理事業發展規劃綱要》[1]中明確指出要完善與護理服務的質量、數量及技術難度等相關聯的績效考核制度。傳統護理管理模式中，護士的工作績效和薪酬主要是依據于科室的效益，這樣的護理管理模式無法有效提高護士的工作積極性，難以體現護士的工作價值[2]。

隨著責任制整體護理模式的開展，護理管理者在制定護理績效薪酬分配方案時，應考慮護士的工作時長、強度、難度和風險系數等因素，探討公平、公正的二次分配方案。目前，關于以護理工作量為基礎的二次護理績效分配方法，國內僅有少量報道[3-4]，且在急診、ICU、手術室等特殊科室的相關研究更少[5]。徐艷的研究表明[6]，護理績效考核可提高護理管理水平，提升護士工作積極性，促進護理服務質量持續提高。我院兒科護理績效薪酬實施以工作量為基礎的績效分配管理，經實際試用，取得了滿意效果。

資料與方法

1.一般資料。我院兒科重癥監護室(Pediatric Intensive Care Unit，PICU)開放床位34張，共有護士34名。年齡22～43歲，平均年齡(27.94±1.32)歲；其中副主任護師1名，主管護師6名，護師17名，護士10名；本科23名，大專11名。2019年1月—6月實施傳統的護理績效分配管理方案，2019年7月—12月，實施以工作量為基礎的績效分配管理方案，期間醫護人員沒有變動。

2.方法

2.1 垂直管理模式下護理績效薪酬管理方法。科室護士通過護理部的晉升考核，獲得能級評定[7]。護士基礎總績效薪酬分配如下：N0級系數0.9、N1級系數1.0、N2級系數1.05、N3級系數1.1、N4級系數1.15。護理單元薪酬總額＝60%工作量＋30%科室績效＋10%護理質量；護士個人薪酬＝人均績效×崗位系數×能級系數×出勤天數＋質量綜合績效。

2.2 以工作量為基礎的PICU護理績效薪酬分配方法。由護士長根據護士的出勤天數、能級系數、崗位職責、護理工作量及嘉獎情況分配績效津貼。

2.2.1 確定PICU參與工作量統計的護理操作項目，賦予權重系數、確定一級指標、二級指標及三級指標。采用Delphi法組織兩輪20名專家咨詢，專家根據患兒的危重程度、護理工作耗時、勞動強度、技術難度及風險系數等因素確定護理工作量權重系數。問卷采用電子郵件的方式進行咨詢及回收。對咨詢結果進行統計分析處理，并根據PICU護士工作需求，對最終匯總的PICU護理操作項目賦予權重系數(表1)。

2.2.2 確定PICU以工作量為基礎的護理績效薪酬分配比例。采用Delphi法組織兩輪20名專家咨詢，問卷采用電子郵件的方式進行咨詢及回收。護理績效薪酬分為基礎績效、工作量績效和嘉獎分配三個方面，最終確定分配比例為基礎績效占30%，工作量績效占60%，嘉獎占10%。

2.2.3 PICU護理工作量統計表的設計與應用。首先，為每位護士建立一個獨立的Excel表，設定參與工作量統計的護理操作次數與項目權重系數乘積，匯總當日每名護士的護理工作量分值。由護士自行錄入每日單項護理操作的次數。每位護士的Excel表均連接至當月護士工作量匯總表中，該工作量匯總表設定求和公式，自動統計總護理工作量，該匯總表直觀地顯示所有護士每班工作量分值及全月工作量分值。

3.評價指標

3.1 留取重癥女嬰尿標本時間及成功率。兩組各隨機選取100例，比較實施以工作量為基礎的PICU護理績效薪酬分配前后，留取重癥女嬰尿標本時間及成功率。留取重癥女嬰尿標本成功率=留取重癥女嬰尿標本成功例數/留取重癥女嬰尿標本總例數×100%。

3.2 護理質量評分。根據醫院護理部《護理質量評價標準》，對實施前后護理工作質量進行評分。護理質量評價標準包括：護患溝通維度(3個條目)、禮儀服務維度(3個條目)、基礎護理維度(7個條目)、專科護理維度(7個條目)、護理安全維度(2個條目)和護理管理維度(3個條目)，共6個維度，25個條目。每個條目采用5級計分法，計0～4分，得分范圍為0～100分。總分越高表明護理質量越高。

表 1 PICU參與工作量統計的護理操作項目

3.3 不同能級護士工作滿意度。采用護士工作滿意度量表[8]進行調查，該量表包括9個維度，共56個條目，分別為個人及專業發展機會(8個條目)、被認可與表揚(6個條目)、成就感(6個條目)、工資與補貼(7個條目)、排班安排與工作條件(8個條目)、職業本身特點(5個條目)、管理與醫院政策(7個條目)、人際間關系(5個條目)、家庭與工作間平衡(4個條目)。問卷采用Likter5級計分法，分為“非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意”，分別計1～5分，總得分范圍為56～280分，＞168分為滿意。得分越高說明其工作滿意度越高。泰國清邁大學的5名護理及管理專家制定了英文版問卷的內容效度，中文版問卷由中國醫科大學的3名護理專家漢化，量表信度Cronbach′sɑ0.980。對實施前后護士對工作滿意度進行評價，其中護士工作滿意度調查實施按能級分層調查，將護士按能級分為高、中、低三個能級，N4能級工作年限8年以上；N2～N3能級工作年限為3～8年；N0～N1能級工作年限少于3年。最終統計問卷34份。

4.統計學方法。應用SPSS19.0軟件進行統計分析，護士工作量分值統計應用Excel雙人錄入，計數資料用率和百分數表示，采用χ2檢驗。計量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗，組內比較使用配對t檢驗，以p＜0.05表示差異有統計學意義。

結果

1.實施前后，留取重癥女嬰尿標本時間及成功率比較。實施后，當班護士為重癥女嬰尿標本留取成功率明顯提高，留取成功時間平均縮短了(9.46±9.85)小時，差異有統計學意義(p＜0.05)。詳見表2。

表2 留取重癥女嬰尿標本時間及留取成功率

2.實施前后，護理質量得分比較。實施后6個月，護理質量得分比實施前6個月明顯提高，平均提高(5.33±1.86)分，差異有統計學意義(p＜0.05)。詳見表3。

表3 護理質量得分(分，±s)

表3 護理質量得分(分，±s)

類別 實施前(n=34) 實施后(n=34) t p護理質量評價 92.17±1.47 97.50±0.84 7.02 ＜0.05

3.實施前后，不同能級護士工作滿意度比較。實施后，不同能級護士對護理工作滿意度均有提高，差異有統計學意義(p＜0.05)。其中N4能級護士的護理工作滿意度得分提高(17.33±23.66)分，N2～N3能級護士的護理工作滿意度得分提高(47.40±16.51)分，N0～N1能級護士的護理工作滿意度得分提高(58.11±12.41)分，N0～N1能級護士提高的幅度最大，N2～N3能級護士次之。詳見表4。

表 4 不同能級護士工作滿意度得分(分，±s)

表 4 不同能級護士工作滿意度得分(分，±s)

能級 實施前(n=34) 實施后(n=34) t p N4 195.13±23.70 218.50±12.31 2.87 ＜0.05 N2～N3 191.97±14.40 239.37±10.13 16.99 ＜0.05 N0～N1 187.56±9.88 245.67±5.63 14.04 ＜0.05

4.實施前后，護士工作滿意度及各維度得分比較。實施后，護士整體工作滿意度有所提高，僅排班安排與工作條件及管理與醫院政策兩個維度比較差異無統計學意義(p＞0.05)。其中，工資與補貼維度提高最多，個人及專業發展機會、家庭與工作間平衡維度提高較少。見表5。

表5 護士工作滿意度得分(分，±s)

表5 護士工作滿意度得分(分，±s)

類別 實施前(n=34)實施后(n=34) t p個人及專業發展機會 28.0±4.5 30.9±4.3 3.57 0.023被認可與表揚 22.3±1.5 26.4±1.6 18.37＜0.001成就感 16.8±2.7 26.3±1.3 24.14＜0.001工資與補貼 14.8±2.9 29.2±2.9 22.71＜0.001排班安排與工作條件 36.4±6.7 37.0±5.4 0.09 0.082職業本身特點 14.4±2.3 21.0±1.4 17.50＜0.001管理與醫院政策 27.8±4.4 28.7±3.4 1.26 0.063人際間關系 15.6±1.6 21.5±1.7 19.13＜0.001家庭與工作間平衡 14.9±2.7 16.4±2.5 2.80 0.037工作滿意度(分) 191.0±11.3 237.4±10.5 36.24＜0.001

討論

1.護士工作效率比較。本研究對實施前后留取重癥女嬰尿標本時間及留取成功率進行了比較，因女嬰生理解剖特點、病情危重、留取尿標本用具不合適、尿標本需要量較多而患兒一次尿量少等因素，自開具尿標本檢查醫囑到當班護士下班前留取成功率僅為48%，每例患兒尿標本平均留取成功時間13.71±7.89小時，留取不及時會延誤醫生的診治，反復留取增加患兒不適的時間。在實施以工作量為基礎的PICU護理績效薪酬分配中，將留取重癥女嬰尿標本權重系數提高，相當于一次導尿的分值。實施后，護士工作效率得到明顯提升，當班護士留取重癥女嬰尿標本成功率達到89%，每例患兒尿標本平均留取成功時間4.25±3.61小時。護士對留取重癥女嬰尿標本工作給予充分的重視，在女嬰吃奶后、使用利尿劑后等關鍵時間點加強護理觀察，使留取女嬰尿標本成功時間平均縮短了9.46±9.85小時。此外，在護理管理中，管理者可根據實際情況及工作重點等，修改或增加護理操作項目及權重系數。例如，大部分護士對高難度、高風險系數的護理工作會給予高度重視，而可能出現對技術難度低、勞動強度小、權重系數分值低的護理操作項目重視程度低的情況。管理者可根據醫院工作重點、對護士重視程度低的項目加強管理，增加權重系數及分值。通過護士對留取重癥女嬰尿標本情況分析，說明實施以工作量為基礎的護理績效薪酬分配管理可提高護士的工作效率。

2.護理管理質量比較。因將患兒危重程度進行了分級，并賦予不同的權重系數，護理高危患兒的護理工作量分值高。但護士在承擔護理風險的同時，也要保證護理質量，嚴格按照醫院護理質量要求，做好晨晚間護理、專科護理、護理記錄等工作。醫院《護理質量評價標準》滿分為100分，實施前，護理質量得分92.17±1.47分，實施后，提高到97.50±0.84分，平均上升了5.33±1.86分。

3.不同能級護士工作滿意度比較。本研究中，不同能級護士對護理工作滿意度整體得到了提高。N0～N1能級護士工作滿意度得分提高較多，N4能級護士提高較少。在科室層面的績效獎金二次分配中，實施“護士績效=每日平均績效×出勤天數×能級系數+獎懲”的分配方式。實施單純按能級、出勤天數進行獎金分配，雖然一定程度上克服了“大鍋飯”的分配方式，但并未充分體現“按勞分配、多勞多得”的分配原則，使大家認為只要達到一定資歷，收入自然提高，導致工作積極性不高。而PICU作為兒童危重患救治的特殊單元，從特征上來說，具有危重患兒集中、病情變化快、處置量大、突發事件多、護理工作強度大、先進醫療儀器多、技術含量高等特點。因此，對PICU護士的工作能力和綜合素質有較高的要求。由于護理工作的高難度和高風險使護士承受著腦力、體力和心理上的較大壓力，常會出現工作倦怠和工作效率下降情況。護理管理者以調動整體護士的工作積極性為目的，在現有的責任制整體護理模式下，以計算實際工作量為切入點，綜合考慮護理工時、技術難度、勞動強度、風險系數等因素，探討與之配套的公平、公正的護士績效薪酬二次分配方案，使N4能級護士工作積極性也被調動，使護士的工作態度和護理質量得到提高，在臨床護理管理工作中具有重要的意義和影響。

4.護士工作滿意度得分比較。在護士工作滿意度調查中，實施以工作量為基礎的PICU護理績效薪酬分配前后，僅排班安排與工作條件、管理與醫院政策兩個維度比較差異無統計學意義，說明實施該薪酬分配對這兩方面影響不大。排班安排與工作條件、管理與醫院政策兩個維度得分處于總分的中上等水平，尚有很大的改善空間。護理管理者可從這兩個維度進行改進，提升護士工作滿意度。實施后，滿意度得分為237.4±10.5分，高于實施前的191.6±11.3分。實施以工作量為基礎的護理績效薪酬分配后，醫生對護士工作的積極性、工作態度的變化予以充分的肯定，護士職業倦怠感減少，使醫護之間、護護之間的人際關系、患兒家屬對護理工作滿意度及與護士的關系均明顯改善；實施后，PICU主任、主治醫師、科室護士長及患兒家屬在查房、晨會、行政查崗時，對護士的工作積極性予以肯定，提高了護士的積極性。

5.注重對護士的人文關懷。在實施以工作量為基礎的護理績效薪酬分配管理中，護理管理者不僅要注重量化管理，更要注重人文關懷，可根據護士的需求，對護理管理的難點問題進行權重系數的調整，從而達到提升護理質量的目的。醫院護理部分配方案與獎金和工作量不掛鉤，護士出現相互推諉，不愿意護理高危重癥患兒，不愿意做基礎護理工作，能級高的護士擺資格，能級低的護士工作積極性不高等情況。以工作量為基礎的護理績效薪酬分配方案實施后，護士明顯提高了對績效薪酬分配的滿意度，有利于臨床優質護理的開展，促進醫護溝通與合作，使PICU具有良好的工作氛圍，護士工作積極性得到大幅度提高。同時，對懷孕、哺乳期等特殊情況的護士安排更加適合的護理工作，體現了醫院對護士的人文關懷。

6.實施量化護理績效薪酬分配管理。我國醫改政策提出，建立“將醫務人員的工資收入與醫療服務的數量、質量、技術難度、成本控制、群眾滿意度等掛鉤，做到多勞多得、優績優酬”的分配制度是現今護理管理者的主要研究方向，以達到推動并實現護士工作效率及質量先行的績效分配管理目標。護士滿意度-護士隊伍的穩定性-為患者提供的服務質量-患者滿意度是一個循環鏈，相互影響。對護理績效薪酬實施二次分配管理，可以調動護士的工作積極性，提高優質護理服務質量，是有效的定量管理方法，值得在臨床中推廣應用。