醫院制度修訂及管理改進的實踐與思考

□ 錢莎莎 QIAN Sha-sha 張國兵 ZHANG Guo-bing 譚明明 TAN Ming-ming 張勤 ZHANG Qin

System formulating is an important part of hospital management. The author pointed out the common problems of current system based on work experience, and put forward feasible and effective solutions discussed and summarized by the experts. Further improvement ideas were put forward after application.

醫院制度是醫院等級評審工作中不可或缺的部分[1]，在對我院2014版醫院制度進行仔細研讀和剖析，以及對省內其他幾家省級醫院制度進行訪談、梳理的基礎上，對照等級醫院評審標準的要求對醫院制度的內容和體系框架進行了完善，總結出醫院制度中存在的一些共性問題。

現有醫院制度中存在的問題

1.醫院制度目錄架構不清晰。通過梳理及對照等級醫院評審標準發現，評審標準對很多醫院制度是有必備要求的[1]，如評審標準要求“各項規章制度的制定、審核、批準、發布、修訂、作廢等有統一的管理規定和管理程序”，即對醫院制度及管理具有明確的內容要求，但在實際工作中，并非所有醫院在制定制度時都能全面涵蓋。有些制度由不同部門制定，制度名稱和內容均有重復，如醫務部制定的“病歷的查閱、借調和復印制度”與病案統計科制定的“病歷提供相關規定”，制度內容重疊。

2.醫院制度執行范圍未細化。醫院制度格式一般以表格框架式為主，表頭包括：文件編號、文件名稱、制定部門、頁數、附件數等；正文包括：目的、適用范圍、參考文件、名詞定義、作業內容等；最后落款簽發人和簽發時間。適用范圍普遍寫某醫院，而不是針對該制度內容指定的更加具體的某類小范圍；簽發人是醫院的院長或黨委書記，并不體現該制度制定部門任何員工信息，一定程度上降低了制度制定部門對制度內容真實性和完整性需要承擔的責任。

3.醫院制度內容可執行性差。制度正文以文字描述為主，少見以工作流程圖形式直觀呈現制度內容概要。我們抽取會診制度和危急值管理制度，根據制度內容利用跨職能部門流程圖對其進行直觀呈現，并深入臨床進行調研。經實地考察發現會診現場操作與制度內容規定不完全相符，院外會診申請單中要求家屬簽字，但制度中未要求這個過程，制度內容中也未提及與家屬溝通事項；危急值管理現場操作與制度內容規定也不完全相符，制度寫明危急值的通知發送到電子病歷首頁，而實際發送到了護士工作界面，制度寫明發現危急值時，口頭通知到醫生，而實際是通知了護士。由此暴露了現行制度管理存在缺陷，制度內容多源于摘抄，并不完全切合實際情況。職能部門工作繁忙，制度管理沒有實施監督。因此，員工對制度的依從性大為下降，多數依然按照習慣流程進行，不遵守制度，導致制度內容與實際情況不相符的現象普遍存在。

鑒于以上存在的共性問題，醫院召集相關專家進行討論，制定了管理制度。經過2016版的修訂，醫院制度工作逐漸成熟，目前已進行了2019版修訂。

醫院制度修訂的基本要點

1.規范制度修訂工作基本流程。醫院制度是根據醫院領導層的指示，在制度管理部門統一協調、全院相關部門積極參與、協作配合下，共同完成的跨職能部門的制度體系建設工作。醫院

度匯編中，適用于單一部門的制度則容易被忽略。由于工作習慣不同，應允許各部門在不違背醫院層面制度管理的前提下，保留部門工作需要的制度，如部門例會、文檔資料管理、獎金績效分配等，這些制度劃定為部門制度，納入制度體系統一管理，使制度具有針對性、靈活性，實現更加有效的管理。

通過系統梳理、修訂和規范，廢除了2014版制度匯編中的32份制度，修訂了328份制度，新增了893份制度，經多部門會簽、由委員會審批，最終形成2016版制度匯編，共收納了醫院制度478份，部門制度743份，總計1221份。醫院2016版醫院制度修訂工作基于醫院之前制度基礎上開展，修訂過程中盡可能保持制度的延續性、增強制度內容的可行性。

新版制度修訂的改進建議

目前，醫院2019版制度的修訂工作已接近尾聲，與2016版相比，希望做到如下改進。

1.建立便于查詢的醫院制度管理信息系統。制定醫院制度的目的是整合全院制度內容，便于員工及時查詢、學習、執行和落實。如果不借助于信息化管理模式，而從一本厚厚的印刷制度匯編書本中，或是從一個PDF文件中，查詢想要的相關內容，并非一件容易的事。制度管理部門可能會經常遇到院內職工、其他部門，甚至是制度主管部門的電話咨詢，要求將某個制度文稿發送供其參考的情況，無形中增加了不必要的工作負擔，降低了工作效率。如果能夠通過構建醫院制度管理信息系統，將所有制度內容按照相應的分類放入不同的模塊，并實現關鍵詞表、制度內容等檢索，無論對制度管理部門還是制度執行部門，都會帶來便利[2]。

2.建立醫院制度管理信息化流轉過程。目前醫院制度管理過程中，涉及不同部門對制度內容進行會簽、審批等都是以紙質版本為主，如果能將流轉過程完全信息化，建立醫院制度管理信息系統，實現所有制度修訂、會簽在信息化平臺上完成，既能保留各部門的會簽或審批意見，又能節省紙張，減少浪費。

3.將定期制度修訂工作轉為常態化工作。醫院制度一般2至3年修訂一次，在實際工作中，當國家或省市政府部門新發布相關文件或對原有文件內容進行更新時，要求醫院隨時修訂、更新相關的制度內容，并及時發布。這些臨時更新的制度往往因為在兩版制度修訂之間而無法及時納入醫院制度。制度建設是一個動態過程，需要在實際工作中持續改進和完善，如果將定期制度修訂工作逐步轉為常態化工作，做到內容的及時補充與更新，既方便相關部門的工作，又能減輕定期修訂制度時的工作壓力。

4.利用信息化平臺進行醫院制度管理。充分利用信息化醫院制度管理平臺，將醫院制度工作逐步轉為常態化工作，匯總醫院制度的內容、應知應會、相關考題、應用實例及應用總結等相關內容，便于員工隨時學習及提問，并不斷完善醫院相關制度。

總之，醫院應當重視制度管理，從制定、執行及監督全方位進行把關，形成標準化管理機制，保障醫療質量與安全[3]。制度的可行性和有效性是制度管理的基礎，在符合國家要求、行業標準規范以及醫院實際運行狀況的基礎上，持續改進和完善制度，才能取得理想的效果。